醫(yī)學(xué)中的健康與疾病概念——對(duì)2006年中醫(yī)廢存大論戰(zhàn)的哲學(xué)反思

高 音，呂愛(ài)平

(1．澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

醫(yī)學(xué)中的健康與疾病概念
——對(duì)2006年中醫(yī)廢存大論戰(zhàn)的哲學(xué)反思

高 音1，呂愛(ài)平2

(1．澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院;2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

為了從歷史及哲學(xué)的角度分析2006年中醫(yī)廢存大辯論的根源，本文從中西醫(yī)學(xué)對(duì)生命、健康和疾病的概念入手，討論中國(guó)古典醫(yī)學(xué)、老莊哲學(xué)對(duì)中醫(yī)理論和實(shí)踐的影響，以及西方愛(ài)利亞學(xué)派、笛卡爾機(jī)械論、還原論和經(jīng)驗(yàn)主義對(duì)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的影響。從而認(rèn)為對(duì)在不同哲學(xué)框架內(nèi)建立的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)時(shí)，必須首先厘清各自的哲學(xué)前設(shè)，這決定了不同醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐取向。

中醫(yī)廢存;哲學(xué)前設(shè);健康與疾病概念

近年來(lái)，在生物醫(yī)學(xué)的發(fā)源地西方發(fā)達(dá)國(guó)家，中醫(yī)以及其他補(bǔ)充醫(yī)學(xué)越來(lái)越受到歡迎。在澳洲，每年接受補(bǔ)充醫(yī)學(xué)治療的有6920萬(wàn)人次，與接受生物醫(yī)學(xué)治療的幾乎相等。但在 2006年，中國(guó)卻發(fā)生了一次全國(guó)性的中醫(yī)大辯論，在這場(chǎng)辯論中中醫(yī)的科學(xué)性、安全性和合法性都遭到了質(zhì)疑。這場(chǎng)中醫(yī)大辯論引發(fā)了很多對(duì)中醫(yī)的思考。本文試圖從歷史及哲學(xué)的角度來(lái)分析一下這場(chǎng)大辯論的根源。本文作者認(rèn)為爭(zhēng)論源于廢醫(yī)論者對(duì)醫(yī)學(xué)的文化哲學(xué)背景的忽視和他們對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展所做的一些錯(cuò)誤的哲學(xué)前設(shè)。本文試圖論證中西醫(yī)有著完全不同的對(duì)生命、人體、健康和疾病的認(rèn)知，而這種不同的認(rèn)知導(dǎo)致完全不同的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐。只有在透徹地了解了中西醫(yī)的文化哲學(xué)背景，才有可能進(jìn)行有意義的中西醫(yī)對(duì)話。

1 論戰(zhàn)的源起

2006年4月，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志上一篇文章引發(fā)了一場(chǎng)全國(guó)性的中醫(yī)廢存討論。這篇文章提出了4個(gè)論點(diǎn):中醫(yī)不思進(jìn)取;中醫(yī)不是也不可能是科學(xué);中醫(yī)藥破壞生物多樣性;中醫(yī)藥不人道。文章發(fā)表之后引起了很大反響，其他學(xué)者也開(kāi)始攻擊中醫(yī)。他們的觀點(diǎn)可以總結(jié)為如下幾點(diǎn):一是中醫(yī)為偽科學(xué);二是中醫(yī)的基本概念如陰陽(yáng)五行既不準(zhǔn)確也不科學(xué);三是中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)理論不相容;四是中醫(yī)的診斷治療方法沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)代科學(xué)檢驗(yàn)證明其安全性和有效性。這些學(xué)者要求廢除中醫(yī)理論，并對(duì)中醫(yī)所有治療手段進(jìn)行嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)證明有效的可納入具有科學(xué)基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)。有的學(xué)者還在網(wǎng)上發(fā)起了告別中醫(yī)藥的簽名活動(dòng)。除了網(wǎng)上的熱烈爭(zhēng)論，學(xué)術(shù)界也加入了論戰(zhàn)，大量爭(zhēng)論中醫(yī)科學(xué)性和有效性的文章出現(xiàn)，公眾的支持態(tài)度與媒體的報(bào)道也使得這場(chǎng)論戰(zhàn)更加升溫。到2006年10月，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局不得不出面召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，宣布支持中醫(yī)并繼續(xù)保持中醫(yī)作為國(guó)家醫(yī)療體系的一部分和繼續(xù)資助中醫(yī)藥的科學(xué)研究，此次論戰(zhàn)才算告一段落。

對(duì)于中醫(yī)科學(xué)性的質(zhì)疑和由此引發(fā)的廢醫(yī)論由來(lái)已久。自19世紀(jì)末20世紀(jì)初西醫(yī)在中國(guó)被等同為科學(xué)的醫(yī)學(xué)之后，對(duì)中醫(yī)的質(zhì)疑和批判就沒(méi)有停止過(guò)。1927年國(guó)民黨政府甚至出臺(tái)了一項(xiàng)廢除中醫(yī)的法令，只是在中醫(yī)藥界和社會(huì)各界的強(qiáng)烈抗議下沒(méi)有實(shí)施，但是廢除中醫(yī)的傾向一直存在。正如許多學(xué)者指出的那樣，廢除中醫(yī)的主張有其歷史、文化和政治原因?？梢院?jiǎn)單地歸結(jié)為:中國(guó)被歐洲列強(qiáng)特別是日本戰(zhàn)敗后引發(fā)的對(duì)自身文化傳統(tǒng)、政治制度、科學(xué)技術(shù)和教育體系的反思和全面否定;而救亡圖存的需要使得全面接受和采取西方科學(xué)技術(shù)和教育體系成為必須。西方醫(yī)學(xué)被視為西方科學(xué)的一部分而受到新興的國(guó)家政權(quán)的支持和扶植［1］。雖然在今天的中國(guó)社會(huì)，這些歷史、文化甚至政治的原因都已不復(fù)存在，但是國(guó)人文化自信的缺失仍然是廢醫(yī)論再度復(fù)活的一個(gè)重要原因。更重要的是，論戰(zhàn)的雙方對(duì)東西方醫(yī)學(xué)的哲學(xué)前設(shè)沒(méi)有一個(gè)清楚的界定，導(dǎo)致理論上的模糊不清，因而在沒(méi)有一個(gè)共同接受的對(duì)話框架內(nèi)，雙方都無(wú)法接受對(duì)方提出的論點(diǎn)。事實(shí)上，2008年以后醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界已經(jīng)開(kāi)始了對(duì)科學(xué)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)的反思［2］。中醫(yī)界的學(xué)者也已意識(shí)到中西醫(yī)的論戰(zhàn)與各自的哲學(xué)傳統(tǒng)關(guān)系重大［3］。西方醫(yī)學(xué)哲學(xué)領(lǐng)域的研究者也有人認(rèn)為醫(yī)學(xué)是建立在一系列形而上學(xué)前設(shè)基礎(chǔ)上的，這些前設(shè)決定了醫(yī)學(xué)如何定義醫(yī)學(xué)基本問(wèn)題，例如疾病是否可以歸結(jié)為病原體的作用，人體是否可以被理解為機(jī)器并像機(jī)器一樣被修復(fù)等［4］。在接下來(lái)的兩節(jié)中，作者將追述中西醫(yī)學(xué)所依托的哲學(xué)傳統(tǒng)并詳細(xì)討論中西醫(yī)理論和實(shí)踐中的基本哲學(xué)前設(shè)。

2 中醫(yī)理論和實(shí)踐的哲學(xué)前設(shè)

中西醫(yī)對(duì)生命、健康、和疾病有著完全不同的理解。對(duì)于生命的理解，西方給出的是哲學(xué)、歷史、文學(xué)和生物學(xué)意義上的詮釋。對(duì)于和醫(yī)療有關(guān)的生命討論，如生命的起點(diǎn)和終點(diǎn)、生命的質(zhì)量，則屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的哲學(xué)范疇。而作為對(duì)人體這種特殊的生命體的生物學(xué)研究則屬于解剖學(xué)和生理學(xué)。因而這兩門(mén)學(xué)科構(gòu)成了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)中醫(yī)科學(xué)性的否定正是由于中醫(yī)與這兩門(mén)科學(xué)完全沒(méi)有任何關(guān)系。當(dāng)一些學(xué)者聲稱中醫(yī)與現(xiàn)代科學(xué)不相容時(shí)，他們所指的現(xiàn)代科學(xué)就是作為生物醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)的解剖學(xué)和生理學(xué)以及更基本的物理和化學(xué)。

與西方醫(yī)學(xué)不同的是，中醫(yī)的基礎(chǔ)理論中包容了對(duì)生命、健康和疾病的全方位的詮釋。中醫(yī)理論和實(shí)踐把生命看成是一個(gè)由氣血津液支持的動(dòng)態(tài)過(guò)程。生命的動(dòng)態(tài)過(guò)程是建立在與自然環(huán)境不間斷的物資能量交換的基礎(chǔ)上的。這種觀點(diǎn)是中醫(yī)理論的核心哲學(xué)前設(shè)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》明確了這一點(diǎn):“出入廢，則神機(jī)化滅;升降息，則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生、長(zhǎng)、壯、老、已;非升降，則無(wú)以生、長(zhǎng)、化、收、藏?！苯】祫t指稱人體的一種氣血通暢、臟腑和諧的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)。而疾病則是建立在陰陽(yáng)五行說(shuō)之上的動(dòng)態(tài)解釋，即陰陽(yáng)偏勝引起的臟腑違和、氣血壅滯等狀態(tài)。更重要的是，中醫(yī)的健康、疾病概念包括了自然環(huán)境和社會(huì)對(duì)人體的影響。病人所處自然環(huán)境中的地域、季節(jié)、日夜節(jié)律和社會(huì)地位都對(duì)診斷和治療有影響，因而中醫(yī)師在面對(duì)病人時(shí)必須把這些因素考慮在內(nèi)。

另一相關(guān)的哲學(xué)前設(shè)是中醫(yī)對(duì)隱性知識(shí)和技能的強(qiáng)調(diào)以及對(duì)感官信息的信任。對(duì)隱性知識(shí)和技能的強(qiáng)調(diào)來(lái)源于老莊哲學(xué)對(duì)知識(shí)和技能會(huì)意性的定義。老子和莊子哲學(xué)都認(rèn)為真正的知識(shí)和技能不可能外化為語(yǔ)言或?qū)W說(shuō)，所謂“道可道，非常道”。真正的知識(shí)和技能是“得之于手而應(yīng)于心，口不能言，有數(shù)存乎其間”的心領(lǐng)神會(huì)［5］。這種對(duì)知識(shí)和技能的會(huì)意界定導(dǎo)致對(duì)感官信息的完全信任和依賴。中醫(yī)師的視覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)，所謂望聞問(wèn)切都成了收集病人身體疾病信息的可靠工具。這與西方科學(xué)對(duì)感官信息的懷疑形成了鮮明的對(duì)照。

這種對(duì)知識(shí)和技能的會(huì)意界定的另一個(gè)后果是對(duì)知識(shí)和技能內(nèi)化的要求。所謂知識(shí)和技能的內(nèi)化是指中醫(yī)師在學(xué)習(xí)中醫(yī)時(shí)除了需要從概念上了解望聞問(wèn)切的含義，還需訓(xùn)練自己的身體以獲得這些技能。比如，學(xué)習(xí)脈診意味著醫(yī)生需要訓(xùn)練自己的食指、中指和無(wú)名指，使其能準(zhǔn)確地辨別不同的脈型;學(xué)習(xí)舌診需要醫(yī)生訓(xùn)練自己的視覺(jué)鑒別能力，能根據(jù)病人舌苔的性狀、顏色、形狀等對(duì)病人的病情做出判斷。知識(shí)內(nèi)化的要求決定了一個(gè)合格的中醫(yī)師必須能夠從病人的臉色、脈象和舌苔等狀態(tài)對(duì)病人的身體狀況做出判斷并決定治療的方法。而對(duì)于治療是否有效的評(píng)價(jià)也完全依賴病人和醫(yī)師憑借感官得到的信息進(jìn)行判斷，包括針刺“得氣”與否，病人的感覺(jué)，醫(yī)生望聞問(wèn)切得到的信息。在這里，中醫(yī)師的身體不僅僅承載著內(nèi)化了的知識(shí)和技能，還是收集信息、處理信息、施行治療和評(píng)價(jià)療效的終極工具(ultimate instrument)。

中醫(yī)理論和實(shí)踐的最基本的哲學(xué)前設(shè)包括:中醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)世界觀;中醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)生命、健康、和疾病概念;中醫(yī)對(duì)“修身”(cultivate body)與內(nèi)化了的隱性知識(shí)(internalized embodied knowledge)的要求;醫(yī)師的身體在中醫(yī)診斷治療中發(fā)揮著不可替代的作用(The physician's body as the ultimate instrument of knowing and healing)。

因而，中醫(yī)臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)師的要求非常高，他不僅僅需要在知識(shí)層面上掌握中醫(yī)診斷和治療的知識(shí)和技能，更重要的是他需要訓(xùn)練(cultivate)自己的身體，內(nèi)化這些知識(shí)和技能，讓自己的身體理解和掌握這些知識(shí)和技能。從這個(gè)角度上看，中醫(yī)理論完全不同于西方科學(xué)意義上的科學(xué)理論，對(duì)疾病、診斷、治療的描述并不是客觀地描述一種存在的現(xiàn)象、操作程序或技術(shù)，而是記錄了病人和醫(yī)師對(duì)疾病的感受，疾病狀態(tài)引發(fā)的可以由病人和醫(yī)師的特定感官感受到的各種信息，與治療有效后的身體狀態(tài)產(chǎn)生的由病人和醫(yī)師的特定感官感受到的各種信息。這一點(diǎn)我們可以從對(duì)脈象的描述中看得非常清楚:“平肺脈來(lái)，厭厭聶聶，如落榆莢，曰肺平;秋以胃氣為本;病肺脈來(lái)，不上不下，如循雞羽，曰肺病;死肺脈來(lái)，如物之浮，如風(fēng)吹毛，曰肺死?！边@里的描述并非指稱脈作為一種客觀實(shí)在的特征，而是描述了不同的脈象在中醫(yī)師手指下的感覺(jué)。這種感覺(jué)更進(jìn)一步與人體氣血的動(dòng)態(tài)過(guò)程聯(lián)系起來(lái)，從而具有了診斷的臨床意義。類似的描述在中醫(yī)理論中并不是偶有所為，而是貫穿于整個(gè)中醫(yī)理論。

中醫(yī)的治療和療效評(píng)價(jià)手段同樣要求中醫(yī)師擁有內(nèi)化了的知識(shí)和技能，如針灸、推拿、用藥，都要求中醫(yī)師的身體介入治療和評(píng)價(jià)過(guò)程。針灸的針?lè)ㄖv究、針灸的“得氣”、推拿的手法和用藥的心得等，無(wú)一不能沒(méi)有醫(yī)師的身心參與。這與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)在醫(yī)療診斷、治療中盡可能地排除病人和醫(yī)師的主觀參與和以醫(yī)療設(shè)備收集的生化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床診斷和治療技術(shù)形成了鮮明的對(duì)照。盡管上面對(duì)中醫(yī)理論和實(shí)踐的論述是極其簡(jiǎn)化了的，但這些特征卻是中醫(yī)所獨(dú)有的，與西方醫(yī)學(xué)相反的哲學(xué)前設(shè)。下面我們將就這幾個(gè)方面對(duì)生物醫(yī)學(xué)的哲學(xué)前設(shè)進(jìn)行討論。

3 當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)關(guān)于人體、健康、和疾病的哲學(xué)前設(shè)

近年來(lái)，西方哲學(xué)界對(duì)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐進(jìn)行了多方位的反思，并召開(kāi)專門(mén)討論醫(yī)學(xué)中健康和疾病概念的國(guó)際研討會(huì)。影響現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的西方哲學(xué)流派可以追溯到3個(gè)最重要的哲學(xué)傳統(tǒng)，即古希臘的愛(ài)利亞 (Eleatic)學(xué)派、笛卡爾機(jī)械論及由此衍生的還原論和近代經(jīng)驗(yàn)主義傳統(tǒng)。愛(ài)利亞學(xué)派是蘇格拉底之前最有影響的古希臘哲學(xué)學(xué)派。這一學(xué)派強(qiáng)調(diào)存在的靜態(tài)，認(rèn)為世界是靜止的，變化是不可能的。在醫(yī)學(xué)上表現(xiàn)為希臘醫(yī)學(xué)以及文藝復(fù)興后的近代西方醫(yī)學(xué)對(duì)人體解剖學(xué)的重視，因?yàn)榻馄蕦W(xué)所揭示的是藏在人體肉身之內(nèi)的不變的真理，即人體的結(jié)構(gòu)。這種從解剖學(xué)角度對(duì)人體結(jié)構(gòu)及其功能的精確描述，形成了近現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。正如栗山茂久(Kuriyama)指出的那樣，這種對(duì)人體解剖學(xué)的理解直到今天仍然是生物醫(yī)學(xué)中占主導(dǎo)地位的人體觀:“今天當(dāng)我們討論醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中的人體時(shí)，我們幾乎是條件反射式地想到解剖刀下暴露出來(lái)和人體解剖圖上展示出來(lái)的肌肉、神經(jīng)、血管和其他人體器官。［7］”也正是從解剖學(xué)的角度，中醫(yī)的批判者在上個(gè)世紀(jì)初葉開(kāi)始了對(duì)中醫(yī)科學(xué)性的質(zhì)疑，指出中醫(yī)理論中對(duì)人體的五臟六腑的描述，從解剖學(xué)的角度來(lái)看是不精確的，甚至是完全錯(cuò)誤的。

愛(ài)利亞學(xué)派的另一個(gè)影響來(lái)自它對(duì)人的感官信息的拒斥。柏拉圖的“洞穴寓言”可以說(shuō)是對(duì)這一觀點(diǎn)最明確的說(shuō)明:“柏拉圖在理想國(guó)第七章中描述了一個(gè)‘洞穴’，人一生下來(lái)就被‘囚禁’在這個(gè)洞穴里，手腳被綁著，身體和頭都不能動(dòng)，他們的眼前是洞壁，他們的背后是一個(gè)過(guò)臺(tái)，過(guò)臺(tái)背后是火光?；鸸獍堰^(guò)臺(tái)上人來(lái)人往的活動(dòng)投射到洞壁上，洞穴里的囚徒便以為洞壁上晃動(dòng)的影像是真實(shí)的。柏拉圖認(rèn)為:這個(gè)洞穴就是我們的世界”。在這個(gè)世界里，我們的感官感知到的現(xiàn)象與真實(shí)的客觀存在沒(méi)有直接的因果聯(lián)系。我們的感官，非但沒(méi)有為我們指明真理，反而會(huì)迷惑人的心智把人引向遠(yuǎn)離事物真相的歧途。愛(ài)利亞學(xué)派所派生的自然哲學(xué)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了兩個(gè)最基本的哲學(xué)前設(shè):對(duì)物質(zhì)世界的靜態(tài)理解和對(duì)感官信息的排斥。但更具體的醫(yī)學(xué)認(rèn)知框架卻是由近代理性主義和經(jīng)驗(yàn)主義提供的。

近代物理學(xué)的巨大技術(shù)成就使得代表理性主義的笛卡爾機(jī)械論及其派生的還原論成為現(xiàn)代科學(xué)的既定哲學(xué)基礎(chǔ)。機(jī)械論對(duì)醫(yī)學(xué)的影響可歸納為2個(gè)方面，一是對(duì)人體的機(jī)械式理解，即視人體為具有特定結(jié)構(gòu)和功能的機(jī)器，并通過(guò)功能來(lái)解釋人體的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。另一方面則是由此派生的還原論觀點(diǎn)，即認(rèn)為人體可被分割為更為簡(jiǎn)單的組成部分進(jìn)行分析研究，在獲得對(duì)各個(gè)部分的完全理解之后，再對(duì)所有部分進(jìn)行綜合，從而得到對(duì)人體作為整體的理解，而綜合后得到的對(duì)人體的整體理解不會(huì)從原則上誤導(dǎo)人們對(duì)人體的整體認(rèn)識(shí)。這一還原論傾向表現(xiàn)在當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科如生理學(xué)、分子生物學(xué)，到人類基因和基因組的研究及其臨床應(yīng)用研究等領(lǐng)域的巨額人力物力投入。

盡管理性主義在近代科學(xué)發(fā)展史上占據(jù)著極其重要的地位，但另一與其抗衡的傳統(tǒng)，即經(jīng)驗(yàn)主義和由此衍生的實(shí)驗(yàn)科學(xué)卻在19世紀(jì)和20世紀(jì)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，并形成了以實(shí)驗(yàn)室為依托的現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的另一支柱。在經(jīng)驗(yàn)主義傳統(tǒng)的早期，實(shí)驗(yàn)科學(xué)的創(chuàng)始人伽利略、培根、哈維和吉爾伯特等堅(jiān)持將人的感官信息特別是視覺(jué)信息作為科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，從而削弱了笛卡爾理性主義的影響。但是，后期經(jīng)驗(yàn)主義的發(fā)展卻拋棄了對(duì)感官信息的信任。到了洛克那里，笛卡爾的二元論被完全接受了:一方面是“意識(shí)之眼”(mind's eye)依賴直覺(jué)意識(shí)到的客觀實(shí)在，另一方面則是感官體認(rèn)到的現(xiàn)象世界，而這個(gè)現(xiàn)象世界與客觀存在的物質(zhì)世界并沒(méi)有直接的因果關(guān)系［8］。也就是說(shuō)，人的感官體認(rèn)并不能反映客觀實(shí)在的因果關(guān)系。因而人體的感官感受能力如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)除了作為某些心理學(xué)研究的對(duì)象，這些能力在科學(xué)實(shí)驗(yàn)的信息收集過(guò)程中沒(méi)有決定性的作用。反而是由測(cè)量?jī)x器得到的量化信息變成了科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)。

除了以上提到的哲學(xué)傳統(tǒng)，對(duì)當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)特別是流行病學(xué)的建立有著重大影響的是來(lái)自社會(huì)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)。自從19世紀(jì)英國(guó)醫(yī)生斯諾 (Snow)對(duì)倫敦霍亂的流行病學(xué)研究確立了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)在確認(rèn)病原體與疾病之間因果關(guān)系的主導(dǎo)地位之后，統(tǒng)計(jì)學(xué)在確立病原體與疾病之間的因果關(guān)系，以及醫(yī)療干預(yù)與療效之間的因果關(guān)系發(fā)揮了極其重要的作用。病原體與疾病的因果關(guān)系完全仰賴于由統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析得出的相關(guān)關(guān)系 (statistic co-relation)。而醫(yī)療干預(yù)與療效之間的因果關(guān)系則根據(jù)臨床隨機(jī)控制試驗(yàn)所得到的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性 (statistically significant co-relation)來(lái)確認(rèn)。

生物醫(yī)學(xué)的健康概念則是建立在對(duì)人體生理狀態(tài)的靜態(tài)理解基礎(chǔ)上。正如魏斯特 (West)指出的那樣:“現(xiàn)今被醫(yī)學(xué)界接受的是生理平衡理論(homeostasis)，根據(jù)這種理論，各種生化變量的變化，例如心率的變化來(lái)自外在的影響，即來(lái)自被調(diào)察的器官之外的影響。根據(jù)這種的觀點(diǎn)，心血管和其他生理系統(tǒng)的正常狀態(tài)是一種穩(wěn)定狀態(tài)，一種生理系統(tǒng)在正常情況下維持的節(jié)律性活動(dòng)的穩(wěn)定狀態(tài)，偏離這種穩(wěn)定狀態(tài)的情況屬于生物噪音。［9］”當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)家馬爾科姆概括出對(duì)健康的否定性定義:“生物醫(yī)學(xué)界通常從否定的意義上定義健康，他們把健康定義為疾病的缺失(absence)，即沒(méi)有致病實(shí)體引發(fā)的癥狀或者疾病狀態(tài)?！碑?dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)對(duì)疾病的定義則傾向于包含外源性病原體引發(fā)的疾病和內(nèi)源性生理異常的疾病狀態(tài)。例如薩格德(Thagard)將各種疾病概括為一個(gè)多層疾病病因解釋結(jié)構(gòu)圖(見(jiàn)下圖)。

Paul Thagard，1999，How Scientists Explain Disease

在這里，疾病根據(jù)不同的病因被劃分為不同種類。病因與疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系和致病機(jī)理由病理學(xué)研究所確定的人體不同層次上的物理、化學(xué)、生物或生理過(guò)程來(lái)解釋。只要具體的致病機(jī)理被研究清楚了，病原體與疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系也就隨之確立了。而治療方法的有效性則是根據(jù)臨床試驗(yàn)。特別是隨機(jī)控制試驗(yàn)來(lái)確定。我們可以把生物醫(yī)學(xué)的基本哲學(xué)前設(shè)概括如下。

一是為了解人體的結(jié)構(gòu)和功能，人體可被分解為更簡(jiǎn)單的組成部分進(jìn)行研究而不會(huì)從根本上誤導(dǎo)對(duì)人體的理解;二是人體原則上可被當(dāng)成機(jī)器，它對(duì)醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)遵從與機(jī)器同樣的因果規(guī)律;三是一旦致病機(jī)理清楚了，就可以根據(jù)致病機(jī)理建立相應(yīng)的診療手段，人體對(duì)由此制定的醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)是可預(yù)測(cè)的;四是疾病可被理解為相對(duì)靜止的實(shí)體(static entity)，疾病的解釋、診斷和治療無(wú)需考慮地域、季節(jié)或晝夜節(jié)律等環(huán)境因素;五是在診斷和治療過(guò)程中，醫(yī)師的感官感知能力完全不介入臨床決策，而醫(yī)療設(shè)備收集到的生化數(shù)據(jù)才是臨床決策的關(guān)鍵依據(jù);六是病原體與人體疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系由致病機(jī)理和由統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)的相關(guān)關(guān)系來(lái)確定;治療手段和療效之間的因果關(guān)系由臨床試驗(yàn)特別是隨機(jī)控制試驗(yàn)得到的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系來(lái)確立。

正是建立在這一系列哲學(xué)前設(shè)的基礎(chǔ)上，生物醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐有著與中醫(yī)完全不同的理論和實(shí)踐取向。當(dāng)中醫(yī)師應(yīng)用望聞問(wèn)切動(dòng)用自己全部的感官感知能力了解病人的氣血津液或五臟六腑的動(dòng)態(tài)狀態(tài)時(shí)，西醫(yī)則動(dòng)用各種醫(yī)療設(shè)備測(cè)試各種生化指標(biāo)試圖確認(rèn)病原體、創(chuàng)傷或器官功能障礙;當(dāng)中醫(yī)師調(diào)理氣血，使五臟六腑達(dá)到和諧時(shí)，西醫(yī)則尋求最好的治療措施試圖消除病原體、修復(fù)創(chuàng)傷或糾正器官功能障礙。當(dāng)然這樣的對(duì)比傾向于過(guò)分簡(jiǎn)單化，當(dāng)代中醫(yī)并不拒絕使用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備來(lái)測(cè)試生化指標(biāo)以幫助臨床診斷和治療，而生物醫(yī)學(xué)也承認(rèn)內(nèi)化的隱性知識(shí)在醫(yī)療實(shí)踐中的重要意義。但是中西醫(yī)的確對(duì)生命、健康和疾病有著完全不同理解，而這種理解又是建立在完全不同的哲學(xué)前設(shè)之上的。沒(méi)有對(duì)這些哲學(xué)前設(shè)的清楚理解和界定，進(jìn)行中西醫(yī)之間的比較將是沒(méi)有意義的，甚或會(huì)誤導(dǎo)對(duì)這兩種醫(yī)學(xué)實(shí)踐的研究和評(píng)價(jià)。

4 廢醫(yī)論者的哲學(xué)盲點(diǎn)

就廢醫(yī)論者和中醫(yī)的辯護(hù)者在中醫(yī)廢存論戰(zhàn)中提出的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，雙方都沒(méi)有厘清中西方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的哲學(xué)基礎(chǔ)或界定兩者的哲學(xué)前設(shè)。重溫一下廢醫(yī)論者對(duì)中醫(yī)的批判。廢醫(yī)論者做出的第一個(gè)判斷是中醫(yī)理論不科學(xué)，根據(jù)有三:一是中醫(yī)的陰陽(yáng)五行說(shuō)不符合現(xiàn)代科學(xué)，特別是作為生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的生理學(xué)和解剖學(xué)，這包括中醫(yī)的氣血津液理論沒(méi)有給出與生理學(xué)相同的對(duì)人體生理現(xiàn)象的解釋，中醫(yī)臟腑理論不符合解剖學(xué)給出的人體結(jié)構(gòu)和功能解釋，中醫(yī)病機(jī)說(shuō)沒(méi)有給出病理學(xué)的疾病因果關(guān)系解釋等［10］;二是中醫(yī)理論是偽科學(xué)，這是根據(jù)上個(gè)世紀(jì)科學(xué)哲學(xué)家波普爾的科學(xué)劃界學(xué)說(shuō)所界定的識(shí)別科學(xué)與偽科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)所作的判斷。波普爾認(rèn)為，真正的科學(xué)理論應(yīng)該能夠就某一自然現(xiàn)象提出可被證偽的預(yù)測(cè)，廢醫(yī)論者認(rèn)為中醫(yī)的陰陽(yáng)五行理論無(wú)法做出可被證偽的科學(xué)預(yù)測(cè)，因而不可能是科學(xué)理論，而只能是偽科學(xué);三是中醫(yī)理論不具備西方科學(xué)理論的一些標(biāo)志性特征，如理論的自洽性、簡(jiǎn)明性、證偽性等。這些觀點(diǎn)各有其合理性和理論上的欠缺。

現(xiàn)在讓我們來(lái)逐一分析這些觀點(diǎn)。觀點(diǎn)一作為事實(shí)是正確的，直到上世紀(jì)初葉，在中醫(yī)理論發(fā)生發(fā)展的歷史上，從沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)任何與現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)類似的對(duì)人體的理解，因而中醫(yī)理論對(duì)人體的理解和描述是不可能符合現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)對(duì)人體的理解，但是作為否定中醫(yī)科學(xué)性的根據(jù)則有些牽強(qiáng)。事實(shí)上，中醫(yī)另有一套解釋人的生理現(xiàn)象的學(xué)說(shuō)，那就是中醫(yī)的氣血津液理論;同樣中醫(yī)理論由于前面討論的哲學(xué)前設(shè)，對(duì)人體的理解不強(qiáng)調(diào)人體結(jié)構(gòu)和功能，因而對(duì)解剖學(xué)所揭示的結(jié)構(gòu)和功能的興趣非常有限，僅限于確認(rèn)人體經(jīng)絡(luò)、穴位的位置、五臟六腑大小、位置等，中醫(yī)對(duì)人體功能的理解與人體解剖學(xué)意義上的結(jié)構(gòu)和功能幾乎沒(méi)有關(guān)系。事實(shí)上，解剖學(xué)意義上的人體結(jié)構(gòu)與中醫(yī)臨床實(shí)踐幾乎沒(méi)有多少關(guān)系;而對(duì)解剖學(xué)意義上的人體結(jié)構(gòu)和功能的忽視并不妨礙中醫(yī)診斷和治療的理論合法性和有效性。但是，相對(duì)于西方醫(yī)學(xué)特別是近現(xiàn)代發(fā)展起來(lái)的手術(shù)治療，解剖學(xué)所揭示的精確的人體結(jié)構(gòu)和功能卻是至關(guān)重要的。從這個(gè)意義上講，中醫(yī)理論不符合現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)對(duì)人體的理解和描述并不能證明中醫(yī)理論是不科學(xué)的。何況，目前學(xué)術(shù)界對(duì)科學(xué)的界定并沒(méi)有一個(gè)定論，中醫(yī)關(guān)于人體的理解是否科學(xué)還有待進(jìn)一步的研究。更重要的是，由于前面提到的對(duì)生命、健康和疾病的完全不同的哲學(xué)前設(shè)，作為建立在西方哲學(xué)傳統(tǒng)之上的現(xiàn)代生理學(xué)和解剖學(xué)中哪些適用、哪些不適用于中醫(yī)理論和臨床研究還需做更多的研究。

觀點(diǎn)二實(shí)際上提出了一個(gè)假問(wèn)題，陰陽(yáng)五行并不是中醫(yī)理論中可檢驗(yàn)的部分，它屬于科學(xué)理論中的哲學(xué)前設(shè)，即形而上學(xué)的部分。生物醫(yī)學(xué)理論同樣含有這樣的形而上學(xué)成分。當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)家馬爾科姆 (Marcum)指出，科學(xué)家在研究自然時(shí)必須做出某些關(guān)于自然、存在的預(yù)設(shè)，而這些預(yù)設(shè)是不受科學(xué)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的。這些預(yù)設(shè)并沒(méi)有如實(shí)證論者所聲稱的那樣被拋棄了，相反這些前設(shè)決定了如何提出問(wèn)題和如何回答問(wèn)題的方式。例如，在生物醫(yī)學(xué)病理學(xué)研究中，研究者必須首先假定疾病可被還原為某一特定的病原體與疾病狀態(tài)之間的因果關(guān)系，才可能開(kāi)展病理學(xué)研究。正如我們?cè)谏蟽晒?jié)中論證的，中醫(yī)的前設(shè)并沒(méi)有設(shè)定這種因果關(guān)系，而是設(shè)定了五行生克關(guān)系，并在診斷過(guò)程中所調(diào)查的是五臟六腑之間生克關(guān)系界定的氣血津液方面的生理表現(xiàn)，即脈象、舌苔、氣色等等。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，中醫(yī)是可證偽的，只是中醫(yī)實(shí)踐中的證實(shí)和證偽都是單獨(dú)的特例，如中醫(yī)師對(duì)病人病程發(fā)展的預(yù)測(cè)、療效的預(yù)測(cè)等。這些預(yù)測(cè)在臨床實(shí)踐中每天都在被證實(shí)或證偽，因而這個(gè)觀點(diǎn)是一個(gè)忽視了醫(yī)學(xué)哲學(xué)前設(shè)的偽問(wèn)題。

行文到此，觀點(diǎn)三也就不攻自破了，生物醫(yī)學(xué)理論的自洽性、簡(jiǎn)明性、證偽性是在西方哲學(xué)特別是邏輯學(xué)框架內(nèi)對(duì)科學(xué)理論的要求。如邏輯學(xué)上的自洽性要求是建立在柏拉圖關(guān)于客觀存在不變性的哲學(xué)前設(shè)之上的，而簡(jiǎn)明性的要求則是建立在笛卡爾哲學(xué)所設(shè)定的“意識(shí)之眼”對(duì)客觀真理直覺(jué)認(rèn)識(shí)的哲學(xué)前設(shè)基礎(chǔ)之上的;波普爾的可證偽要求中醫(yī)實(shí)際上是滿足了的，只是廢醫(yī)論者對(duì)可證偽的部分做了錯(cuò)誤選擇。對(duì)上述哲學(xué)問(wèn)題，中醫(yī)的哲學(xué)框架給出了一套完全不同的哲學(xué)前設(shè):人們所處的世界被設(shè)定為動(dòng)態(tài)的過(guò)程而不是永恒不變客觀實(shí)體的影子;人們對(duì)這個(gè)動(dòng)態(tài)世界的認(rèn)識(shí)是感性的;人的整個(gè)身體的感官都參與對(duì)這個(gè)世界的認(rèn)識(shí)。更重要的是，人體是這個(gè)動(dòng)態(tài)世界的一部分，并參與這個(gè)動(dòng)態(tài)世界的周期性變化。基于這些哲學(xué)前設(shè)，中醫(yī)哲學(xué)對(duì)中醫(yī)理論有著完全不同的要求，例如對(duì)疾病狀態(tài)的動(dòng)態(tài)描述、對(duì)感官感知信息的感性描述等。用西方哲學(xué)所界定的關(guān)于科學(xué)理論的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求中醫(yī)理論，不啻于要求桔子要有橄欖的味道。

廢醫(yī)論者所作的第二個(gè)判斷是認(rèn)為生物醫(yī)學(xué)是惟一科學(xué)的醫(yī)學(xué)，因而生物醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)該是所有醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是所有醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。廢醫(yī)論者認(rèn)為，西方科學(xué)中的可檢驗(yàn)性、可證偽性、可測(cè)量性等是公認(rèn)的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中醫(yī)的評(píng)價(jià)和判斷應(yīng)當(dāng)采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。從我們前面的討論來(lái)看，科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)都是建立在特定的哲學(xué)體系之上的，一個(gè)科學(xué)理論的哲學(xué)前設(shè)決定了什么樣的問(wèn)題可以作為科學(xué)問(wèn)題，什么是可接受的答案，什么是評(píng)價(jià)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。我們已經(jīng)明確，中醫(yī)有著與生物醫(yī)學(xué)完全不同的哲學(xué)前設(shè)，因而中醫(yī)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是在中醫(yī)哲學(xué)前設(shè)的框架內(nèi)，借用現(xiàn)代科學(xué)中適用于中醫(yī)哲學(xué)框架的科學(xué)理論和方法，發(fā)展出一套適合中醫(yī)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而不是盲目地套用生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。西方現(xiàn)代科學(xué)中的許多理論和方法可適用于中醫(yī)的研究，即使生物醫(yī)學(xué)的研究方法也有一些可用于中醫(yī)研究，但在應(yīng)用這些方法時(shí)必須首先弄清是否適用于中醫(yī)，更不能把生物醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)作為惟一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并以中醫(yī)不符合這些標(biāo)準(zhǔn)而否定中醫(yī)的科學(xué)性。

第三，廢醫(yī)論者認(rèn)為，中醫(yī)的臨床療效沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)檢驗(yàn)，因此所有的中醫(yī)臨床干預(yù)技術(shù)和方藥都需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，包括中藥的有效性和安全性。對(duì)醫(yī)療干預(yù)的有效性和安全性要求是合理的，生物醫(yī)學(xué)近年來(lái)也提出了對(duì)這兩方面的要求。但是除了安全性和有效性的要求之外，還許可在病人知情同意的情況下實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療干預(yù)和試驗(yàn)性醫(yī)療干預(yù)。這類干預(yù)，當(dāng)安全性和有效性的風(fēng)險(xiǎn)被病人和醫(yī)生認(rèn)為可接受而倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也允許時(shí)，就會(huì)在臨床上使用。中醫(yī)藥的安全性和有效性研究近年來(lái)已取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，很顯然生物醫(yī)學(xué)的藥物研究方法已被很多中藥新藥研究所采用。但是，由于中醫(yī)診斷、干預(yù)的動(dòng)態(tài)特性，特別是中醫(yī)實(shí)踐中隱性知識(shí)和技能應(yīng)用，以及生物醫(yī)學(xué)中的隨機(jī)控制試驗(yàn)、診斷和治療技術(shù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化都不可能直接應(yīng)用于中醫(yī)安全性和有效性的研究，這就需要中醫(yī)的研究者和臨床醫(yī)師發(fā)揮他們的創(chuàng)造性，發(fā)展出一套適合中醫(yī)特點(diǎn)的研究理論和方法。本文所提出的問(wèn)題和對(duì)2006年中醫(yī)論戰(zhàn)的反思就是朝著這個(gè)方向邁出的一小步。

5 結(jié)論

2006年的中醫(yī)大論戰(zhàn)對(duì)中醫(yī)科學(xué)性的挑戰(zhàn)雖然對(duì)中醫(yī)研究者和專業(yè)人員來(lái)說(shuō)是令人震驚的，但也可以說(shuō)是一件幸事。論戰(zhàn)引發(fā)了國(guó)內(nèi)中西醫(yī)學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐哲學(xué)背景的反思。本文所提出的觀點(diǎn)是對(duì)目前國(guó)內(nèi)所進(jìn)行更抽象層次上的反思的一種補(bǔ)充。我們認(rèn)為，醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐是建立在特定哲學(xué)傳統(tǒng)之內(nèi)的，不同的哲學(xué)傳統(tǒng)對(duì)生命、人體、健康和疾病有著完全不同的哲學(xué)前設(shè)。而醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐是在這些哲學(xué)前設(shè)之上發(fā)展起來(lái)的。中醫(yī)與生物醫(yī)學(xué)的對(duì)話必須建立在雙方對(duì)各自哲學(xué)傳統(tǒng)的清醒認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上。正如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)理論研究所潘桂娟教授指出的那樣，“文化自覺(jué)”對(duì)目前的中醫(yī)研究是至關(guān)重要的。這種“文化自覺(jué)”包括“弄清楚本民族文化的來(lái)龍去脈、思想內(nèi)涵、現(xiàn)代價(jià)值、未來(lái)走向”［11］。中醫(yī)的哲學(xué)前設(shè)既屬于這些文化范疇的一部分，也是研究這些思想工具。達(dá)到“文化自覺(jué)”的第一步是對(duì)中西醫(yī)學(xué)哲學(xué)傳統(tǒng)的反思和界定。這種哲學(xué)反思自然包括潘教授所提出的對(duì)中醫(yī)思維方式的反思，“中醫(yī)學(xué)與近代西方醫(yī)學(xué)最根本的區(qū)別，是各自文化背景所導(dǎo)致的思維方式的區(qū)別，是思維方式導(dǎo)致的認(rèn)識(shí)論和方法論的區(qū)別。如果不理解中國(guó)傳統(tǒng)文化的思維方式，不研究中醫(yī)理論與傳統(tǒng)文化在思維方式上的內(nèi)在聯(lián)系，也難以真正認(rèn)識(shí)和理解中醫(yī)學(xué)理論，更談不上運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論去解決臨床實(shí)際問(wèn)題”。中西醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐必須首先達(dá)到對(duì)自身哲學(xué)傳統(tǒng)的“文化自覺(jué)”，只有在完成了哲學(xué)意義上的“文化自覺(jué)”之后，中西醫(yī)的比較才是有意義的。

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［10］方舟子．批評(píng)中醫(yī)［M］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:9-26．

［11］潘桂娟．“文化自覺(jué)”與中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究．中醫(yī)哲學(xué)的時(shí)代使命［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009:72．

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1006-3250(2011)12-1373-05

2011-05-21

高 音(1967-)，女，吉林人，澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院助理教授，哲學(xué)博士，從事世界醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究。