機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者踝屈、伸肌群等速肌力評價

華英匯 鄭潔皎 陳世益 李云霞 陳秀恩 毛嶺

1 復(fù)旦大學(xué)運動醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科（上海 200040）2 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)科

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是最常見的運動損傷，約占所有運動損傷的10%～15%［1］。其主要表現(xiàn)為負重時“打軟腿”或?qū)⒁按蜍浲取薄ＥR床上踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為兩種：（1）功能性不穩(wěn)定：指患者主觀不敢用力造成的“打軟腿”；（2）機械性不穩(wěn)定（mechanical ankle instability，MAI）：指患者由于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)薄弱，如距腓前韌帶撕裂等導(dǎo)致的“打軟腿”［2］。踝關(guān)節(jié)周圍肌群功能異常一直被認為是影響踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要因素之一。踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練也是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)計劃中的常規(guī)組成部分。而目前對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者踝關(guān)節(jié)周圍肌群的研究多集中于功能性不穩(wěn)定［3］，對于MAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力的研究還較少。本研究通過測試MAI患者患側(cè)和健側(cè)踝關(guān)節(jié)屈、伸肌群等速肌力的變化，探討其在MAI發(fā)病機制和臨床康復(fù)中的意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

臨床診斷為MAI的患者20例，其中7例患側(cè)為左側(cè)，13例為右側(cè)；男11例，女9例；平均年齡 25.3歲（21～ 35歲），身高 166.4 ± 5.0 cm（158～176 cm），體重64.7 ± 4.8 kg（56.9～78.0 kg），病程28.6 ± 18.3個月（9～72個月）。

MAI診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在踝關(guān)節(jié)扭傷既往史；（2）存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀；（3）體檢顯示前抽屜試驗陽性；（4）MRI和B超檢查顯示前距腓韌帶損傷［2］。在MAI患者中，為保證受試者病理表現(xiàn)相同，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)選擇受試者入組：（1）MRI和B超顯示跟腓韌帶完好；（2）MRI未顯示明顯骨軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病損；（3）排除高弓足、全身性關(guān)節(jié)松弛、后足內(nèi)翻等畸形；（4）對側(cè)踝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)癥狀或扭傷既往史。

1.2 研究方法

測試MAI受試者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，對比患側(cè)和健側(cè)踝關(guān)節(jié)等速肌力。

測試前隨機決定先測試某一側(cè)踝關(guān)節(jié)。所有測試在Biodex 3等速測試儀（Biodex Medical Systems，Shirley，美國）上進行。5 min熱身運動后，受試者坐在等速測試儀上，以束帶固定腰部和胸部。固定下肢，受測足放置于踏板上并固定。以受試者

的主動活動度作為開始和結(jié)束的角度。采用Biodex系統(tǒng)自帶的Advantage軟件設(shè)定運動程序。先做5次向心和離心運動作為準(zhǔn)備活動，之后按以下順序進行2組測試：第1組：60°/s，向心性踝關(guān)節(jié)屈伸運動×3次；第2組：120°/s，向心性踝關(guān)節(jié)屈伸運動×3次。兩組之間休息1 min，組內(nèi)每次測試之間休息15 s。

測試中記錄峰力矩、平均功率和總功，取平均值并計算以下相關(guān)指標(biāo)：（1）相對峰力矩：單位體重的峰力矩，可較好地比較不同個體間力量的差異；（2）屈伸力矩比：屈肌與伸肌相對峰力矩的比值，表示關(guān)節(jié)平衡功能；（3）平均功率：單位時間內(nèi)肌肉所做的功，在一定程度上可反映肌肉快速發(fā)力能力；（4）總功：反映肌肉的總的做功能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS13.0軟件分析，采用配對樣本t檢驗比較患側(cè)和健側(cè)測試結(jié)果。α水平設(shè)定為P < 0.05。

2 結(jié)果

表1顯示，在60°/s時，兩組之間伸肌群相對峰力矩、平均功率以及總功的差別均沒有統(tǒng)計學(xué)意義；屈肌群相對峰力矩、平均功率均沒有顯著性差異，屈伸力矩比沒有顯著性差異，但屈肌群總功有顯著性差異。在120°/s時，兩組之間伸肌群相對峰力矩、平均功率以及總功均沒有顯著性差異，但屈肌群相對峰力矩、平均功率以及總功均有顯著性差異，屈伸力矩比有顯著性差異。

3 討論

以往研究多認為踝關(guān)節(jié)外翻肌力下降是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要影響因素，但這些研究主要依靠手動測試肌力和個人主觀評價［4，5］。隨著等速測試設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者外翻肌力并無下降表現(xiàn)，外翻肌力也非踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)病理機制中的重要因素［6-8］。而踝關(guān)節(jié)周圍其它肌群，包括內(nèi)翻、背伸、跖屈等肌群肌力的變化可能在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病理機制中起一定作用［6，7］。

踝關(guān)節(jié)背伸肌力主要由脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌和第三腓骨肌產(chǎn)生，跖屈肌力主要由小腿三頭肌、趾長屈肌、拇長屈肌和脛骨后肌等肌肉產(chǎn)生。有研究顯示，踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸與人的步態(tài)、平衡、跌倒關(guān)系密切［8］，McKnight的研究顯示，正常成人踝關(guān)節(jié)背伸峰力矩僅為跖屈峰力矩的31.43%［9］。王向東等研究也發(fā)現(xiàn)，正常青年背伸肌群峰力矩僅為跖屈肌群峰力矩的1/3左右，并認為這可能是踝關(guān)節(jié)容易扭傷的原因之一［10］。Fox等研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者存在離心性跖屈力矩下降，但其內(nèi)翻、外翻和背伸力矩與正常人無顯著性差異［6］。而McKnight等發(fā)現(xiàn)，功能性不穩(wěn)患者屈、伸肌群力矩和正常人無顯著性差異［9］。但這些研究主要評價功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對MAI的研究少有。

表1 患者兩側(cè)踝關(guān)節(jié)等速肌力比較（n = 20）

本研究發(fā)現(xiàn)，MAI患者無論在60°/s還是120°/s時，患側(cè)踝關(guān)節(jié)伸肌群相對峰力矩、平均功率、總功與健側(cè)相比無顯著性差異，說明患側(cè)伸肌群無明顯肌力異常，伸肌群肌力可能并非引起MAI不穩(wěn)定癥狀的主要原因。60°/s時，患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈肌群相對峰力矩、平均功率與健側(cè)相比無顯著性差異，總功有顯著性差異。120°/s時，相對峰力矩、平均功率、總功與健側(cè)相比均有顯著性差異。120°/s是快速運動，60°/s是慢速運動，隨著收縮速度增加，動員的快肌纖維百分比和數(shù)量亦增加。在慢速運動中，盡管總功下降，但其它指標(biāo)無明顯變化。而快速運動中，患側(cè)屈肌力矩和肌肉做功量下降，同時屈伸肌平衡下降。這說明快速運動時踝關(guān)節(jié)屈肌群肌力表現(xiàn)異常。日常生活中，踝關(guān)節(jié)扭傷往往發(fā)生在關(guān)節(jié)需要立刻達到平衡的時刻，為對抗導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷的作用力，防止扭傷，肌肉需在短時間內(nèi)快速募集運動單位以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是典型的快速運動。這時跖屈肌群肌力下降可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力失衡，并影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

以往研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者踝關(guān)節(jié)屈肌力矩也下降［6］。這可能由以下因素導(dǎo)致：（1）踝關(guān)節(jié)扭傷時導(dǎo)致周圍肌肉和韌帶同時損傷，進而使伸、屈肌肌力下降［11］；（2）踝關(guān)節(jié)扭傷后可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)源性肌肉抑制［12］；（3）踝關(guān)節(jié)扭傷后傳入反饋機制受損，肌肉運動單位應(yīng)激性減退［13］；（4）肌肉－筋膜界面損傷可影響肌肉活動功能［13］。由于MAI損傷往往較功能性不穩(wěn)更嚴(yán)重，如存在額外的韌帶損傷等，因此，MAI患者跖屈肌群肌力下降可能比功能性不穩(wěn)患者更嚴(yán)重。我們將在以后的研究中進一步明確這種可能。

但根據(jù)現(xiàn)有文獻和本研究結(jié)果，尚不能明確跖屈肌群肌力下降與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之間的關(guān)系。跖屈肌群肌力改變可能是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的參與因素，也可能是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的結(jié)果。針對MAI患者踝關(guān)節(jié)跖屈肌群肌力康復(fù)訓(xùn)練的前瞻性臨床隨機對照研究將有助于明確跖屈肌群肌力下降在MAI中的作用。

4 總結(jié)

本研究顯示，與健側(cè)相比，MAI患者患側(cè)跖屈肌群在快速運動時肌力下降，這可能與其踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有關(guān)。

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