兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血的分析比較

李 恩 崔丙周

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

高血壓腦出血是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,病發(fā)突然且致死、致殘率高,造成較大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展,腦出血手術(shù)方式也在不斷改進(jìn)中,其中立體定向及小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)是高血壓腦出血手術(shù)治療的新方法。我科從2007-08～2010-11行小骨窗微創(chuàng)開顱治療31例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者,并將其臨床資料和我院神經(jīng)科同期行CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)治療的39例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)比研究,并分析這兩種方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選對(duì)比病例出血部位均位于基底節(jié)區(qū),出血量根據(jù)多田公式計(jì)算出血量為36～60 mL。小骨窗顯微鏡下手術(shù)組(以下稱小骨窗組)31例,男18例,女13例;年齡47～75歲,平均53.7歲。入院時(shí)血壓210～150/90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa);格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)13～15分(輕型)9例,9～12分(中型)19例,3～8分(重型)3例;其中破入腦室4例;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 4 h～2 d。CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)39例,男 24例,女 15例;年齡42～77歲,平均 54.4歲。入院時(shí)血壓220～160/95～120 mm Hg;GCS評(píng)分輕型 12例,中型 22例,重型5例;其中破入腦室7例;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4 h～2 d。2組患者術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血壓、血腫量、血腫部位及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 小骨窗顯微下手術(shù):根據(jù)CT影像選血腫最外層離頭皮最近處切開頭皮,顱骨鉆孔,周邊擴(kuò)大成2.5 cm×2.5 cm窗口,止血后切開硬腦膜,選擇無血管處燒灼腦皮質(zhì)后用細(xì)窄腦壓板小心分離腦組織直達(dá)血腫腔。吸引器吸除凝血塊,顯微鏡下雙極電凝活動(dòng)性出血點(diǎn)。若血腫破入腦室的,可從破入腦室處緩慢多次吸出血腫,不必要完全吸出,以免再出血。大部分清除血腫后血腫腔內(nèi)放置14號(hào)腦室引流管一根,置入腦室引流管外接無菌引流袋,2～3 d后可拔除引流管。

1.2.2 CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù):采用局部麻醉或局部麻醉+靜脈輔助麻醉下,先安置立體定向儀,CT掃描計(jì)算出手術(shù)穿刺靶點(diǎn)坐標(biāo),同時(shí)確定手術(shù)鉆孔(即穿刺點(diǎn))位置,盡量找到與血腫長(zhǎng)軸平行的顱表穿刺點(diǎn)。用14號(hào)腦室引流管穿刺,成功后,退出針芯并固定引流管,抽除血腫量的40%～60%,引流管外接一次性引流器,密閉引流。其后將生理鹽水4 mL加尿激酶2萬U稀釋經(jīng)引流管注入血腫腔內(nèi),夾管2～4 h后開放引流,2次/d,術(shù)后復(fù)查 CT觀察血腫情況,確定拔除引流管的時(shí)間。

1.3 結(jié)果與評(píng)定 全組術(shù)后均隨訪1 a,病人隨訪結(jié)果按ADL(日常生活能力)分級(jí)為5級(jí):Ⅰ級(jí):獨(dú)立活動(dòng)無需幫助、指導(dǎo)。Ⅱ級(jí):能活動(dòng),但需幫助指導(dǎo)。Ⅲ級(jí):需具體幫助方能完成活動(dòng)。Ⅳ級(jí):無活動(dòng)能力,需他人搬動(dòng)或操持代勞。Ⅴ級(jí):植物狀態(tài)。本資料中我們根據(jù)生活自理能力定義Ⅰ～Ⅲ級(jí)為非傷殘,Ⅳ～Ⅴ級(jí)為傷殘,從而進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病死率 小骨窗開顱顯微手術(shù)31例,死亡6例,病死率為19.35%;CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)39例,死亡8例,病死率 20.51%。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 小骨窗開顱顯微手術(shù)和CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)近期傷殘率比較 小骨窗開顱顯微手術(shù)存活患者非傷殘患者(包括I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))17例,占54.85%;Ⅳ級(jí)患者 7例,Ⅴ級(jí)患者1例,共占25.80%。CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)(包括I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))22例,占56.41%;Ⅳ級(jí) 9例,Ⅴ級(jí) 0例,共占23.08%。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2種手術(shù)方式死亡及傷殘情況 [例(%)]

3 討論

高血壓性腦出血病死率及致殘率較高。雖然國(guó)內(nèi)外手術(shù)治療高血壓腦出血方法較多,概括起來目前手術(shù)方法主要包括:骨瓣開顱血腫清除或加去骨瓣減壓、穿刺吸除血腫、內(nèi)窺鏡下血腫清除等[1]。小骨窗開顱顯微手術(shù)和CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)是近幾年發(fā)展和應(yīng)用較廣的術(shù)式之一。

高血壓腦出血病人實(shí)行小骨窗開顱顯微手術(shù),手術(shù)切口及損傷較小,能在顯微鏡直視下大部分清除血腫并雙極電凝活動(dòng)性出血點(diǎn),能使顱內(nèi)壓短期內(nèi)迅速降低,減少血腫及其分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦細(xì)胞的進(jìn)一步損害,而且小骨窗入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血省時(shí)、創(chuàng)傷少[2]。但其要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)顱腦解剖了解要透徹,定位要準(zhǔn)確,手術(shù)手法要熟練等。而CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)能減少術(shù)中及術(shù)后對(duì)腦組織損傷,多數(shù)患者能耐受手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[3],隨著神經(jīng)外科技術(shù)的改進(jìn),神經(jīng)外科逐步向微創(chuàng)方向發(fā)展,CT引導(dǎo)下立體定向微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)將會(huì)得到更大的發(fā)展,不過其缺點(diǎn)是CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)備工作較繁瑣,器械要求高,無法直視下快速清除血腫及止血等。

總之,我們認(rèn)為對(duì)于高血壓腦出血,在排除患者術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血壓、血腫量、血腫部位及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間的影響情況下,小骨窗顯微下手術(shù)和CT引導(dǎo)立體定向穿刺引流術(shù)治療的病死率和術(shù)后傷殘率無明顯不同,具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)總體病情、全身情況、設(shè)備條件和術(shù)者操作習(xí)慣而決定,只要能及時(shí)有效的降低顱內(nèi)壓、改善顱內(nèi)循環(huán)等,就能有效的降低病死率及致殘率,提高患者治愈率和生活質(zhì)量。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:868-869.

[2]王湘,王德明,孫凌云,等.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,25(1):38-39.

[3]薛建榮,黃河清,陳家康,等.立體定向術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2008,21(3):171-172.