內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對(duì)胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療價(jià)值*

李改芹 徐永濤

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院消化內(nèi)科，山東泰安 271000)

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌以手術(shù)治療為主。近年來，隨著內(nèi)鏡治療水平的提高及普及，對(duì)于早期胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其治療方法以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為主，其中ESD治療成功率更高?，F(xiàn)將我院開展ESD以來，收治的16例早期胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者治療情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2010年2 月至2011年4月我院收治早期神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者16例，男10例，女6例，平均年齡42.5歲。癥狀以進(jìn)食阻擋感為主者1例，以上腹脹為主者7例，以腹瀉為主者7例，查體發(fā)現(xiàn)1例。病變部位食管3例，胃6例，直腸7例。所有病例均行普通內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，累及黏膜層及黏膜下層7例，累及固有肌層9例。直徑≤5 mm者5例，直徑在5～10 mm者7例，直徑≥10 mm者4例。術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，無ESD治療禁忌證，術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)為類癌。

1.2 治療方法

靜脈麻醉后，內(nèi)鏡下應(yīng)用氬氣刀將病灶環(huán)周標(biāo)記，靛胭脂及甘油果糖通過注射針注射于病灶底部，抬舉征陽性，以針刀在某一標(biāo)記處做一切口，然后換用IT刀自切口處沿標(biāo)記作環(huán)周剝離，最后應(yīng)用透明帽及圈套器將瘤體切除，待創(chuàng)面經(jīng)電凝或氬氣燒灼等方法完全止血后退鏡。術(shù)后禁食3～5天，給予靜脈足量補(bǔ)液，PPI抑酸，抗生素防止感染，止血及保護(hù)胃腸道黏膜治療。注意觀察病人生命體征變化，有無腹痛、腹脹、憋喘、黑便或便血等。

2 結(jié)果

1例患者因ESD術(shù)中大出血經(jīng)內(nèi)鏡下治療無效轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。3例患者于ESD后1個(gè)月復(fù)查超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)局部仍有病灶殘留，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人選擇外科手術(shù)治療。12例患者于ESD后未出現(xiàn)特殊不適，原有癥狀逐漸消失，總住院日為5～8天;1個(gè)月后行普通內(nèi)鏡檢查，6例見原病灶處潰瘍尚未愈合，超聲內(nèi)鏡檢查未見異常回聲，腹腔彩超未見異常，其余6例黏膜已完全修復(fù)，內(nèi)鏡及超聲檢查均未見異常;上述12例患者均于6個(gè)月后行內(nèi)鏡及腹腔彩超檢查未見異常;其中7例患者隨訪至ESD后12個(gè)月及18個(gè)月分別行胃鏡或結(jié)腸鏡、腹腔彩超檢查，未見異常。ESD手術(shù)成功率75%。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種有內(nèi)分泌功能的癌癥，常分為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌、不典型類癌及混合性癌。類癌預(yù)后最好，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率較低;其他三種惡性程度較高，進(jìn)展較快。胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌中以類癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為主，來源于消化道黏膜中能夠產(chǎn)生肽類和胺類激素的細(xì)胞，食管、胃、直腸是高發(fā)部位。Solcia E等[1]認(rèn)為消化道內(nèi)分泌腫瘤也是依增生－異型增生－腫瘤的順序發(fā)生的，當(dāng)增生的腫瘤結(jié)節(jié)大于0.5 cm或浸潤至黏膜下層即具備了類癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大于2 cm者82%為惡性。國外報(bào)道類癌的發(fā)病年齡較其他腫瘤稍低，平均61.4歲，而本組病例平均年齡僅42.5歲，可能與種族差異或研究樣本較小有關(guān)。

消化系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于消化系統(tǒng)的任何臟器，國外報(bào)告以小腸、闌尾多見，但胃和結(jié)腸的類癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。國內(nèi)報(bào)告則以直腸類癌最多，北醫(yī)三院的顧芳等[3]、常虹等[4]報(bào)告直腸類癌占胃腸道類癌的61.1% ～65.9%，本組資料也以直腸類癌最多見。消化系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而且類癌綜合征并不常見，Ramage JK 等[5]認(rèn)為，當(dāng)伴有肝轉(zhuǎn)移時(shí)，5-HT 不能在肝臟內(nèi)滅活，過多的血清素和其他活性物質(zhì)抵達(dá)體循環(huán)時(shí)方出現(xiàn)類癌綜合征。

近年來隨著內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的提高，消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)現(xiàn)越來越多，內(nèi)鏡下典型類癌多表現(xiàn)為息肉狀結(jié)節(jié)，其他三種病理類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大體形態(tài)與一般腺癌難以區(qū)別，表現(xiàn)為菜花狀、潰瘍性腫物或管腔的環(huán)形狹窄。早期診斷可行內(nèi)鏡下切除[6]，遠(yuǎn)期預(yù)后很好[7]。本組 12 例成功病例的病變直徑均小于10 mm，并發(fā)出血者直徑為12 mm，3例術(shù)后殘留者直徑分別為11 mm、12 mm、15mm。因此胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌的內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證最好選擇病變直徑小于10 mm者，以直徑≤5 mm的微腫瘤效果最佳;另外，為提高ESD成功率，需注意以下事項(xiàng):①術(shù)前嚴(yán)格排查手術(shù)禁忌證，行超聲內(nèi)鏡檢查明確病灶大小、胃壁層次來源;②術(shù)中作標(biāo)記時(shí)，需將病灶完全納入標(biāo)記范圍內(nèi);③所剝離出的病灶包含所有標(biāo)記;④退鏡前觀察創(chuàng)面5～10分鐘，確保無活動(dòng)性滲血后再退鏡。

本研究表明，ESD是一種治療早期胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌的有效手段，且創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、住院時(shí)間短。目前，從國內(nèi)外消化道巨大平坦息肉、早期癌和粘膜下腫瘤的治療發(fā)展趨勢(shì)來看，ESD治療已成為一種趨勢(shì)，應(yīng)用前景廣闊[8]。

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[3]顧芳，呂愈敏，孟江濤，等.消化道類癌的內(nèi)鏡診斷及治療[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2001，33(6):446-448.

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