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    可塑性跟骨鈦板加植骨術(shù)治療跟骨骨折25例分析

    2011-08-15 00:46:49
    關(guān)鍵詞:骨塊可塑性克氏

    馬 健

    (大同市第三人民醫(yī)院骨二科,山西大同037008)

    跟骨的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)跟骨的解剖形狀尤為重要[1],作者從200204-201008期間采用可塑性跟骨鈦板加植骨術(shù)治療跟骨骨折25例。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者25例,男19例,女6例,年齡18~60歲,平均36歲。SandersCT分型:Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型3例。

    1.2 手術(shù)方法

    跟骨外側(cè)“L”型切口,縱行切口位于跟腱和腓骨長短肌腱之間,水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間。直接切至骨膜,從骨膜部位掀起皮瓣,顯露距骨下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié),并用2~3枚克氏針從皮瓣下根據(jù)需顯露范圍分別鉆入腓骨、距骨、骰骨并折彎。腓腸神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)注意避免損傷。復(fù)位:利用3.0克氏針行跟骨牽引,通過牽引及內(nèi)翻外翻跟骨可良好恢復(fù)跟骨形態(tài),有利恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整;撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面碎骨快,恢復(fù)關(guān)節(jié)面;擠壓外側(cè)壁骨塊,恢復(fù)跟骨寬度。利用自身髂骨或異體骨填充跟骨體部的空虛部位。再利用多枚克氏針臨時固定各骨塊。透視觀察:位置良好后于外側(cè)放置可塑性跟骨鈦板,使之緊貼骨面,螺釘固定,一般可不穿出對側(cè)皮質(zhì)或達到對側(cè)皮質(zhì)[2-6]。

    1.3 術(shù)后處理

    傷口留置引流管或引流片24~72 h。石膏固定2~3周,4~6周下地不負重活動,12周后脫拐負重行走[7]。

    1.4 治療結(jié)果

    本組病例傷口均愈合,無感染發(fā)生,2例傷口哆開,通過加強換藥,預(yù)防感染,延期愈合。隨訪12~40月,平均18月,Maryland足部評分系統(tǒng)結(jié)果顯示:SandersⅡ型優(yōu)占8例,良占1例,優(yōu)良率90%;Ⅲ型優(yōu)7例,良2例,優(yōu)良率75%;Ⅳ型優(yōu)1例,良1例,優(yōu)良率67%??傮w優(yōu)良率為80%(20/25)。

    2 討論

    跟骨骨折多見于高處墜落傷導(dǎo)致壓縮性骨折,多為粉碎骨折,跟骨的高度、寬度變化及各關(guān)節(jié)面破壞不平整。跟骨骨折的治療,國內(nèi)外現(xiàn)較為統(tǒng)一的認識為通過手術(shù)盡量恢復(fù)跟骨的解剖形狀 (高度及寬帶,也即是Bohler角、Perie角)及恢復(fù)跟骨各關(guān)節(jié)面的平整。

    2.1 骨折分型

    現(xiàn)多采用SandersCT分型法,對骨折的治療及預(yù)后評估幫助較大[8]。還需結(jié)合術(shù)前的X光檢查(包括跟骨的正、側(cè)、軸位),測量雙側(cè)的跟骨的Bohler角度、Perie角、軸長,以及各骨塊的分布情況。對于無移位的Ⅰ型骨折,保守治療效果好。Ⅱ~Ⅲ型骨折保守治療無法恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)面者應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。對于大多數(shù)Ⅳ型骨折若考慮手術(shù)可將關(guān)節(jié)面復(fù)位并可有效固定也適合此法。

    2.2 手術(shù)時機

    此手術(shù)對皮膚及軟組織條件要求相對要高 (切口皮膚容易感染、不愈合、缺血壞死),皮膚要完整。對于嚴重腫脹者建議待腫脹消退后手術(shù)。對于皮膚軟組織條件良好的病人早期3~5 d手術(shù)更符合常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的要求。盡量不超過2周,超過3周的陳舊骨折手術(shù)復(fù)位困難[7]。

    2.3 切口選擇

    在跟骨內(nèi)側(cè)面的跟距內(nèi)側(cè)韌帶及骨間韌帶較為堅韌,骨折塊常維持原位,而外側(cè)因缺乏韌帶附著,常由此壓縮粉碎移位,應(yīng)力作用下跟骨內(nèi)翻加重,使高度變小,寬度增大。跟腓骨間隙變小。所以外側(cè)的“L”形切口有利于骨塊及關(guān)節(jié)面的復(fù)位,便于操作。外側(cè)切口也可最大限度避免腓骨肌腱炎的發(fā)生。對于有內(nèi)側(cè)骨塊移位的骨折,有時也可結(jié)合內(nèi)側(cè)小切口以便于復(fù)位?!癓”形切口皮瓣頂端呈圓弧狀外形。水平切口的選擇較為重要,一般在外踝尖部至足底中間區(qū)域,位置越低越利于放置鋼板,但也越容易發(fā)生皮瓣感染、不愈合、缺血壞死。反之水平切口位置越高,越容易顯露跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié),不容易發(fā)生傷口愈合問題,但手術(shù)操作不利于鋼板的放置。故手術(shù)切口的選擇要根據(jù)骨折塊的位置、需要顯露的關(guān)節(jié)面范圍,確定水平切口的高低及長度,一般應(yīng)在腓骨尖到足底皮膚的中上1/3至中下1/3范圍內(nèi),筆者多采用中上1/3至中1/2區(qū)間內(nèi)。

    2.4 術(shù)中關(guān)鍵

    ①一刀見底:切口盡量一刀見底,主要是“L”形切口皮瓣頂端周圍及水平部分的切口。骨膜下剝離,掀起皮瓣,盡量減少對皮瓣下血運的破壞。顯露距下關(guān)節(jié)面后利用固定在距骨上并折彎的克氏針代替皮膚拉鉤,也是減少皮瓣血運破壞、避免損傷腓腸神經(jīng)的關(guān)鍵[2]。②跟骨牽引:良好的術(shù)野顯露后于跟骨部位經(jīng)皮傳入3.0克氏針牽引跟骨,常能收到很好的復(fù)位效果,對各骨折塊的復(fù)位,恢復(fù)跟骨高度(Bohler角)、寬度(Perie角)以及關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位至關(guān)重要。高度的恢復(fù)關(guān)鍵在跟骨粗隆骨折塊的復(fù)位及后關(guān)節(jié)面的抬高;恢復(fù)寬度的關(guān)鍵是恢復(fù)高度后將向外側(cè)膨出的各骨折碎塊手法或結(jié)合器械向內(nèi)側(cè)擠壓復(fù)位;恢復(fù)各關(guān)節(jié)面的關(guān)鍵是直視下的關(guān)節(jié)骨塊的解剖復(fù)位;復(fù)位至此,跟骨軸長一般也可相應(yīng)恢復(fù)[3]。③植骨:壓縮骨折按此復(fù)位后常有跟骨體的骨質(zhì)丟失,植骨很重要,可防止跟骨高度的再次丟失,增強局部的承重能力,加速骨折愈合,利于早期負重活動[4]。自體骨為首選,以松質(zhì)骨為主,也可選擇同種異體骨(皮松骨)。

    2.5 內(nèi)固定材料的選擇

    內(nèi)固定材料較多樣:多根骨圓針固定,多根松質(zhì)骨螺釘(包括空心釘)結(jié)合各型鋼板(U型、Y型、H型),以及重建鋼板的固定等?,F(xiàn)多選用可塑性跟骨鈦鋼板,其優(yōu)點較多:生物相容性較好;設(shè)計合理:外形豐富,規(guī)格多樣;多孔,利于螺釘位置及角度的調(diào)整;可根據(jù)需要折曲變形,貼服性好;支撐強度高,抗壓縮能力強,有利于早期功能鍛煉。

    2.6 術(shù)后引流

    最好是帶負壓的吸引管,待滲出液少于30 mL/24 h時可拔除,引流管切口位置選擇于傷口的高位,以免滲液影響傷口愈合。引流片位置避免放置于皮瓣頂端位置。一般應(yīng)在72 h內(nèi)拔除。

    本組采用Maryland足部功能評分系統(tǒng)進行隨訪評分,同時對術(shù)前、后的患側(cè)Bohler角、Peries角分析,結(jié)果顯示:術(shù)后Bohler角、Peries角恢復(fù)良好,高度丟失不明顯,說明可塑性跟骨鈦板加植骨術(shù)治療跟骨骨折能達到牢固的支撐作用。

    綜上所述,采用可塑性跟骨鈦板加植骨術(shù)治療跟骨骨折,能良好的恢復(fù)并維持跟骨的高度(Bohler角)、寬度 (Perie角)、長度,維持關(guān)節(jié)面的平整,減輕或避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。其近期療效及遠期隨訪均獲得良好效果,是一種值得大力推廣的手術(shù)方法。

    [1]愈光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志,2006,26(2):134-141.

    [2]張煉,陶繼軍,郭克斌,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療[J].實用骨科雜志,2007,15(4):233.

    [3]高堂成,張春才,張慶宏,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):41-44.

    [4]趙亮,劉長貴,王寶軍,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的鋼板內(nèi)固定治療療效及并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(3):239.

    [5]梅炯,俞光榮,朱輝,等.SandersⅣ型跟骨骨折的手術(shù)治療[J].中華外科雜志,2001,39(2):106-108.

    [6]朱仕文,楊明輝,武勇.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷與治療[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(5):471-474.

    [7]張殿榮,姜保國,付中國,等.跟骨解剖板治療累及距跟關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折的臨床研究 [J].中國創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(3):197 - 202.

    [8]王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009.

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