大腸癌的發(fā)病與治療

李紅霞，駱 強(qiáng)

（1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009；2.大同市第二人民醫(yī)院，山西大同 037009）

大腸癌是中老年常見的惡性消化道腫瘤之一，好發(fā)年齡為50歲以上，隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，工作壓力增大，環(huán)境污染加重，電離輻射增多，大腸癌的發(fā)病年齡更趨年輕化。近年來(lái)，我國(guó)青年人的大腸癌發(fā)病率逐年升高[1]，且就診時(shí)多為中晚期。

大腸癌癌腫部位多見于直腸，左半結(jié)腸次之，近幾年右半結(jié)腸癌較前有所增多。因早期無(wú)明顯癥狀、體征，出現(xiàn)便血、便秘、膿血便，常常被當(dāng)成消化系統(tǒng)的良性疾病或痔來(lái)治療，所以誤診率較高，尤其是年輕的大腸癌患者，會(huì)失去寶貴的早期根治時(shí)機(jī)。在青年大腸癌患者中，大多數(shù)病理組織學(xué)分化差，癌浸潤(rùn)性強(qiáng)，容易侵犯周圍組織器官，并早期出現(xiàn)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，其病情發(fā)展較快，且惡性程度較老年人高，因此醫(yī)生不要拘于中老年人而忽略了青年人的發(fā)病，必須提高對(duì)大腸癌的認(rèn)識(shí)和警惕。

1 大腸癌的發(fā)病原因

1）大腸癌的發(fā)病與生活環(huán)境、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣密切相關(guān)。

歐美是大腸癌的高發(fā)地區(qū)，從高發(fā)地區(qū)移居到低發(fā)地區(qū)的移民，其大腸癌的發(fā)生率明顯降低，可以看出其發(fā)病有明顯的地理分布。由于工業(yè)時(shí)代的降臨，交通工具的普及，人們的體力勞動(dòng)大大減少，運(yùn)動(dòng)量也急劇減少，加之當(dāng)代人喜歡吃高脂肪、高蛋白、低膳食纖維的食物，就會(huì)使得腸蠕動(dòng)減慢，引發(fā)便秘，長(zhǎng)期的便秘就會(huì)使得機(jī)體吸收的毒素增加，這當(dāng)中就有致癌的毒素，常此以往，正常腸道黏膜發(fā)生轉(zhuǎn)化。另外高脂肪的飲食會(huì)增加腸道內(nèi)膽汁酸的分泌，對(duì)腸道黏膜形成刺激和損害，長(zhǎng)期的刺激就會(huì)使得上皮組織異常增生。除了兩高一低的飲食習(xí)慣外，有些地區(qū)的人喜歡吃腌制和熏制的食物，這也是重要的致癌因素。

2）大腸癌發(fā)生是一個(gè)多基因多步驟的復(fù)雜過(guò)程，從正常上皮到異常增生到腺瘤再到癌變甚至癌的轉(zhuǎn)移。大約6%～8%的大腸癌患者有家族遺傳史[2]，包括遺傳性非息肉病性大腸癌和家族性腺瘤性息肉病。有家族遺傳史的患者更容易發(fā)生一系列基因的突變、錯(cuò)配、癌基因的活化及抑癌基因的失活，從而形成經(jīng)典的腺瘤到癌變的過(guò)程。

除了遺傳因素外，大部分大腸癌是通過(guò)CIN途徑發(fā)生的，此途徑以染色體數(shù)目廣泛失調(diào)及雜合性缺失為特征，可由染色體分離、端粒穩(wěn)定性和損傷反應(yīng)的缺陷所導(dǎo)致。

另外膽囊結(jié)石與膽囊疾患與大腸癌之間存在著一定的相關(guān)性[3]，能增加大腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)。例如膽囊切除術(shù)后，由于膽汁無(wú)處儲(chǔ)存，膽汁排入腸道被細(xì)菌分解，產(chǎn)生二級(jí)膽酸，長(zhǎng)期作用于腸黏膜會(huì)增加患腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

還有大腸本身的炎癥也是大腸癌的高危因素；潰瘍性結(jié)腸炎是明確的大腸癌的癌前病變，其癌變率在10%左右，而且炎癥相關(guān)腸癌治療困難，死亡率高；克隆氏?。–D）患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)是正常人群的5倍[2]。炎癥發(fā)生后，黏膜的自我修復(fù)過(guò)程就會(huì)涉及到增生刺激，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的刺激，就會(huì)增加氧化應(yīng)激和自由基而產(chǎn)生突變，因?yàn)橥蛔冊(cè)斐稍鲋郴蛏鎯?yōu)勢(shì)，進(jìn)而擴(kuò)大突變的大腸癌細(xì)胞群，當(dāng)身體抵抗力低下的時(shí)候，就會(huì)增快癌細(xì)胞群的增生過(guò)程，或侵蝕相鄰組織或通過(guò)淋巴肆意蔓延。

所以要針對(duì)患者的生活狀態(tài)、生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、家族史、年齡等多種致病因素，綜合評(píng)估，提高對(duì)大腸癌的警惕性，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

2 大腸癌的治療

大腸癌西醫(yī)的主要治療方式除了手術(shù)、放化療之外，常用的還有靶向治療以及免疫治療，中醫(yī)對(duì)于疾病的全程都有很好的輔助作用，對(duì)于不能夠耐受手術(shù)和放化療的患者、不愿意做手術(shù)以及沒有機(jī)會(huì)實(shí)行手術(shù)的患者，都會(huì)改善其生活質(zhì)量，提高生存率。

1）手術(shù)是根治大腸癌的惟一手段。結(jié)腸癌治愈率高于直腸癌，術(shù)前很少需要輔助化療。根據(jù)癌腫的部位和動(dòng)脈血供的不同，其切除部位也不同，但原則上要遵從無(wú)瘤操作。對(duì)于腸道連續(xù)性的恢復(fù)可采用手工縫合和吻合器。直腸系膜全切除是公認(rèn)的直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)切除范圍并不是越大越好，要考慮到術(shù)后排尿功能、排便功能和性功能，所以保留盆腔自主神經(jīng)成為直腸癌根治術(shù)的重要原則。

2）化學(xué)治療可以抑制增殖迅速的腫瘤細(xì)胞的DNA合成。大腸癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，化療可以預(yù)防復(fù)發(fā)；已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的患者化療成為其主要的治療方法。

基礎(chǔ)化療方案是以5－FU加上甲酰四氫葉酸（LV），此方案已經(jīng)成為大腸癌治療的經(jīng)典方案[4]。

第3代鉑類抗腫瘤藥物草酸鉑也是臨床上治療大腸癌的一線藥物，優(yōu)點(diǎn)在于能與DNA特定位點(diǎn)結(jié)合，從而阻止DNA的轉(zhuǎn)錄和合成，并且與順鉑等無(wú)交叉耐藥性，且與5－FU有協(xié)同作用。

臨床上口服的化療藥物多用希羅達(dá)（Xeloda），不良反應(yīng)較輕，治療早期大腸癌或晚期發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移大腸癌患者，僅手足綜合征和腹瀉較多，中藥煎湯浸泡可以防治化療相關(guān)性手足綜合征[5]。

3）放射治療主要應(yīng)用于直腸癌，術(shù)前與化療同期使用，提高了手術(shù)的切除率、括約肌保護(hù)率、患者生存率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)前行放療可使腫瘤體積減小，臨床分期降級(jí)。由于術(shù)前腫瘤的組織血供豐富，敏感性強(qiáng)，療效明顯。主要有兩種治療方案：①短程加強(qiáng)方案：5次×5 Gy 1周后手術(shù)，費(fèi)用低，時(shí)間短，現(xiàn)已被世界多家衛(wèi)生組織采用。②長(zhǎng)程常規(guī)分割方案：45～50.4 Gy共5～6周，優(yōu)點(diǎn)在于使不可手術(shù)者轉(zhuǎn)化為可切除者，甚至是根治性切除。

術(shù)后放療主要應(yīng)用于手術(shù)中有腫瘤組織的殘留，或術(shù)后有高度復(fù)發(fā)可能者以及術(shù)前未行放療者。

4）近年來(lái)，靶向治療漸漸走向成熟?；瘜W(xué)治療雖然可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖但對(duì)正常細(xì)胞也有一定的殺傷作用，而分子靶向治療針對(duì)的僅僅是細(xì)胞癌變過(guò)程的基因、受體或轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程中關(guān)鍵的酶，對(duì)正常細(xì)胞損害較小，大腸癌靶向治療藥物西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱及伊立替康（CAPIRI）或聯(lián)合卡培他濱及奧沙利鉑（CAPOX）兩種方案均可作為安全有效地治療轉(zhuǎn)移性大腸癌的一線用藥。免疫治療是通過(guò)調(diào)整機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)從而達(dá)到抗腫瘤的療效，主要包括非特異免疫刺激劑治療及腫瘤疫苗治療等。

5）中醫(yī)治療大腸癌具有防治術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，穩(wěn)定病灶，延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量，對(duì)放化療具有減毒增效、提高免疫力等作用。通過(guò)臨床實(shí)踐，在配合放化療治療中，中醫(yī)藥起著舉足輕重的作用。

臨床上，盡管術(shù)后有化療、放療等方法，但由于大腸癌術(shù)后微小腫瘤轉(zhuǎn)移灶的存在，很多患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后將失去再治愈的機(jī)會(huì)。肝臟就是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最易發(fā)生的部位，并且肝轉(zhuǎn)移是其主要的死亡原因之一，因此，手術(shù)后的后續(xù)治療成為一個(gè)重要的治療階段。中醫(yī)針對(duì)圍手術(shù)期、放化療治療后患者所表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)、病機(jī)（整個(gè)腸癌病程中其病機(jī)主要是“虛”“毒”“ 瘀”“ 痰濕”），對(duì)大腸癌患者進(jìn)行辨證論治。

在圍手術(shù)期，中醫(yī)藥可以防治術(shù)后并發(fā)癥，為根治術(shù)后的輔助化療創(chuàng)造條件。腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥主要是腸梗阻、腸粘連和便秘，這樣就會(huì)延遲術(shù)后愈合和影響患者的生活質(zhì)量。因?yàn)槟c癌術(shù)后多為脾胃失調(diào)、氣血虧虛、氣滯血瘀的病機(jī)，結(jié)合“六腑以降為和，以通為用”的特點(diǎn)進(jìn)行治療。治法：健脾理氣、補(bǔ)益氣血。方藥：香砂六君子湯加減。木香、砂仁行三焦之滯，則補(bǔ)而不膩。血虛者加炒白芍、全當(dāng)歸，心悸失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志。脾健則大腸傳導(dǎo)有力，大便艱澀難通之癥可除，便秘可通。臨床也常用枳術(shù)湯加肉蓯蓉治療大腸癌術(shù)后的便秘，枳術(shù)湯首見于《金匱要略》用治水飲停于胃，但用于治療脾虛便秘，用量不同，用枳實(shí)15 g，白術(shù)30 g。白術(shù)對(duì)腸肌有雙向調(diào)節(jié)作用，治療脾虛便秘作用較強(qiáng)，但沒有通便藥物的毒副作用，還有健脾補(bǔ)益的作用，臨床運(yùn)用患者反映較好。正氣虧虛、汗出加生曬參、麻黃根、糯稻根、生牡蠣益氣健脾止汗。

放療后及化療藥物在用藥期間或用藥后易損傷脾的運(yùn)化功能，使得脾胃升降失司?！捌⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源”，患者往往出現(xiàn)貧血少氣乏力等癥候；放化療后期多損及脾腎，根據(jù)“腎主骨生髓”臨床多出現(xiàn)脫發(fā)、白細(xì)胞降低，身體抵抗力降低，感冒遷延不愈，情緒淡漠、精神狀況較差等臨床表現(xiàn)。有的患者甚至在化療期間由于不能耐受，就放棄治療。我們?cè)鴮?duì)住院患者進(jìn)行觀察，用第3代抗癌藥奧沙利鉑化療后所致周圍神經(jīng)毒性遇冷則加重，這與脾腎陽(yáng)虛的證型非常吻合。

化療的不同時(shí)期針對(duì)患者的不同的臨床表現(xiàn)應(yīng)給予不同的治療。化療過(guò)程中以胃腸道癥狀為主的患者應(yīng)給予和胃健脾、補(bǔ)益氣血為主，以防治消化道副反應(yīng)，方藥同上。患者以骨髓抑制，身體抵抗力降低為主要臨床表現(xiàn)的，其證型主要分為脾腎陽(yáng)虛型和肝腎虧虛型，治法為：扶正驅(qū)邪，溫腎固腸或滋陰益腎、降火解毒。脾腎陽(yáng)虛型患者主要表現(xiàn)為晨起腹痛腸鳴、腹瀉，形寒肢冷，腰酸膝軟，用四神丸加減以補(bǔ)脾益腎，減輕相關(guān)化療藥物所致的周圍神經(jīng)毒性。四神丸以補(bǔ)骨脂為君，補(bǔ)相火以通君火，火旺乃能生土，脾健則氣血充盈，正氣充足，防止放化療后的感冒及感染；赤石脂、肉蔻、訶子行氣暖胃，溫腎固腸，全方有減輕骨髓抑制和升高白細(xì)胞的作用。大便頻、腹瀉加益智仁、黃芪、升麻、禹余糧。

患者體質(zhì)偏于陰虛者，放化療后更易形成肝腎虧虛型，主要表現(xiàn)為口干苦、小便紅赤、消瘦、五心煩熱、頭暈耳鳴、惡心嘔吐，用知柏地黃丸加減。陰虛火旺，加沙參、麥冬、白芍、枸杞、五味子，稍佐陳皮使補(bǔ)而不滯；解毒加大黃、銀花、蒲公英、苦參；惡心嘔吐重者還可選用足三里、內(nèi)關(guān)注射胃復(fù)安，1周2次。

6）中醫(yī)藥的外治法：大腸癌術(shù)后、化放療期間及放療之后，患者脾胃失調(diào)多表現(xiàn)為胃腸受納失職，如腹痛、五更瀉、腹脹、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀明顯，胃腸受納湯藥有限，或所服藥物吸收不全，所以可以采用外治法來(lái)輔助內(nèi)服湯劑以提高臨床療效，避免口服中藥湯劑胃腸不耐受。外治法包括針灸、中藥外敷、灌腸等。

我們?cè)谂R床使用的腸癌外敷劑主要作用是化瘀散結(jié)止痛，其組成主要是：當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，香附12 g，烏藥12 g，乳香6 g，紅花6 g，阿魏4.5 g。在腫瘤相應(yīng)部位涂上少許凡士林，用醋調(diào)藥秣成糊狀外敷。外敷部位即腫瘤對(duì)應(yīng)部位，再用紗布固定，每日1次。

其他治法如針刺防治術(shù)后呃逆[6]、尿潴留，中藥外敷防治術(shù)后腸梗阻，灸法防治化療后白細(xì)胞減少癥[7]、消化道副反應(yīng)，體現(xiàn)了簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

要提高對(duì)大腸癌的警惕性，能夠在大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)病情，抓住最佳治療時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取根治疾病。大腸癌的治療要以人為本，不要一味加大藥物劑量和針灸等療法的次數(shù)，否則，徒傷正氣，對(duì)患者身體狀況的恢復(fù)毫無(wú)裨益。實(shí)踐證明，采取中西醫(yī)結(jié)合的方案能很有效地減低西醫(yī)對(duì)人體的副作用，減低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

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