腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)18例圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

曹征豫

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

腹腔鏡經(jīng)直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、進(jìn)食早、肺部并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1］，并且國(guó)外多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤的根治效果、安全性以及患者生存預(yù)后等方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無(wú)明顯差別［2－4］，因而被越來(lái)越多的人接受。手術(shù)方式的改變，使得護(hù)理工作既有共性亦有一定的差異。景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外科2009年1月至2011年3月共行18例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，現(xiàn)就其圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

18例患者，男13例，女5例，年齡34～68歲，平均49.5歲。其中升結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌7例，直腸癌5例，肛管癌1例。所有病例均為擇期手術(shù)，術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理證實(shí)，其中1例乙狀結(jié)腸癌合并左肝外葉轉(zhuǎn)移癌，1例合并糖尿病，5例合并有高血壓。均在全身麻醉下手術(shù)。16例腫塊距肛門5cm以上者行Dixon術(shù)，其中1例同時(shí)行左肝外葉切除術(shù)；2例腫塊距肛門5cm以內(nèi)者行Miles術(shù)。手術(shù)時(shí)間在2.5～5h，平均3h。術(shù)中出血200～300mL，其中1例術(shù)中骶前出血量約800mL。術(shù)后平均3d排氣、排便，開始進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后8h后即可下床活動(dòng)，術(shù)后平均12d出院。術(shù)后無(wú)肺炎、切口感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；有1例腸漏，經(jīng)通暢引流局部沖洗后愈合，無(wú)腸梗阻及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例，術(shù)后均能配合化、放療。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于對(duì)癌癥的恐懼和對(duì)腹腔鏡手術(shù)的不了解，患者及家屬往往有焦慮和恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)的可行性、安全性及根治性，并且手術(shù)費(fèi)用較高，不愿行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)態(tài)度和藹，耐心傾聽患者的傾訴，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)錄像、交談等方式介紹腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)，講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，必要時(shí)請(qǐng)手術(shù)成功的病例現(xiàn)身說(shuō)法［4］，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴程度，從而消除患者焦慮、恐懼心理，減輕思想負(fù)擔(dān)，使患者心情處于較穩(wěn)定舒暢下接受手術(shù)。手術(shù)方式應(yīng)尊重患者及家屬的選擇。如需行人工肛門，告知患者及家屬手術(shù)方式的必要性。本組患者通過(guò)耐心的解釋、心理指導(dǎo)，均能很好地配合手術(shù)及圍術(shù)期處理。

2.2 術(shù)前護(hù)理評(píng)估及控制伴發(fā)疾病

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，需要在全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)對(duì)患者一般情況及腫瘤的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移情況要求較高。入院后，護(hù)士應(yīng)了解患者營(yíng)養(yǎng)健康狀況，了解患者有無(wú)心臟病、高血壓病、糖尿病、肺炎及肺功能情況，有無(wú)腹部手術(shù)史及藥物過(guò)敏史等［5］，如腹腔有重大手術(shù)史一般很難行此術(shù)式。完善相關(guān)的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能及胸部X線片、心電圖等，進(jìn)一步了解有無(wú)以上伴發(fā)病。如有嚴(yán)重貧血予輸紅細(xì)胞糾正（HGB＞90g·L－1），控制血糖血壓在正?；蚱撸垩獕海?60/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血糖＜8.5mmol·mL－1］；如有肺炎及肺功能不全，予抗炎、平喘等治療；如有心肌梗死、心律失常等嚴(yán)重伴發(fā)癥請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療及術(shù)前評(píng)估，必要時(shí)術(shù)前行臨時(shí)心臟起搏器或術(shù)中請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生跟隨；如有營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥，術(shù)前予盡快適當(dāng)補(bǔ)充（白蛋白＞30g·L－1）。另外行腹部CT排外肝臟等器官的轉(zhuǎn)移，了解腫瘤局部浸潤(rùn)情況，如有多器官轉(zhuǎn)移或單器官多處轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)固定則無(wú)法手術(shù)根治。本組患者有1例合并糖尿病，5例合并高血壓病，無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病史，無(wú)嚴(yán)重低蛋白血癥及貧血等，請(qǐng)內(nèi)分泌科及心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助控制，并排外多處轉(zhuǎn)移及局部嚴(yán)重浸潤(rùn)固定，均能順利行手術(shù)治療。

2.3 胃腸道及皮膚處理

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)前必須進(jìn)行嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備，以便術(shù)中腸道能順利一期吻合及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)順利。入院至術(shù)前2d進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯面條等，術(shù)前2d開始進(jìn)流質(zhì)少渣飲食，如蒸雞蛋糕及魚湯肉湯（不吃魚肉、豬肉等），為了減少胃腸道脹氣預(yù)防穿刺過(guò)程中有穿破腸腔的危險(xiǎn)，應(yīng)禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物。術(shù)前1d上午予“20%甘露醇250mL＋5%GS 500mL＋3L溫開水”頓服，至解出清水樣便。13：00開始口服腸道抗生素慶大霉素0.5g，每2h1次，共4次；14：00開始口服替硝唑0.4g，每2h1次，共4次；于20：00給予溫生理鹽水清沽灌腸1次。于術(shù)前1d22：00開始禁水、禁食（強(qiáng)調(diào)術(shù)晨亦禁止），并于術(shù)晨再行清潔灌腸1次，并予留置胃腸減壓管及尿管等。本組患者通過(guò)以上處理，腸道準(zhǔn)備均較滿意，無(wú)一例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道殘留大便。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，主要準(zhǔn)備肛周皮膚，將肛周毛發(fā)剔除，如腹部有毛發(fā)者亦應(yīng)一并剔除干凈。臍部會(huì)陰部皮膚清洗干凈，以免藏污納垢，可減少腹部切口及肛門切口（如行Miles術(shù)）的感染機(jī)會(huì)。如術(shù)野皮膚有感染應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)一般時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中氣腹CO2氣體吸收，易造成高碳酸血癥，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者呼吸加深、加快有利于過(guò)多的CO2氣體排除，防止高碳酸血癥形成；應(yīng)同時(shí)給予吸氧。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的呼吸加深、加快要注意排外肺部感染可能。術(shù)后3d內(nèi)中、低度發(fā)熱，不超過(guò)38.5℃，一般考慮術(shù)野的炎癥吸收反應(yīng)，但術(shù)后術(shù)野出血亦可能持續(xù)發(fā)熱，但不合并腸漏、切口及腹腔感染一般不會(huì)超過(guò)38.5℃，應(yīng)予鑒別。手術(shù)后血壓，尤其是中老年患者有短暫的血壓升高，可能與全身麻醉蘇醒有關(guān)，一般予尼群地平片10mg舌下含服即可，如血壓過(guò)高可予硝酸甘油等降壓。血壓降低及脈搏加快要注意術(shù)野大出血可能，應(yīng)及時(shí)予排除或處理。

3.2 術(shù)后體位及疼痛、嘔吐的護(hù)理

全身麻醉手術(shù)清醒后，患者返回病房，予去枕平臥位8h，如有惡心、嘔吐則頭偏向一側(cè)，防治嘔吐物誤吸入氣管而窒息，鼓勵(lì)患者將痰吐出。術(shù)后護(hù)士應(yīng)和患者家屬一起協(xié)助患者在床上平臥翻身，以防褥瘡發(fā)生，四肢可以在床上活動(dòng)，并可囑家屬予下肢按摩，以免下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后8h后，患者麻醉完全清醒，可讓患者取半臥位，如患者生命體征平穩(wěn)，可以鼓勵(lì)患者床邊緩慢活動(dòng)，以免下肢深靜脈血栓及肺炎發(fā)生，并可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連性腸梗阻的發(fā)生。術(shù)后次日即應(yīng)要求患者逐漸加強(qiáng)活動(dòng)，可在床邊及病區(qū)內(nèi)行走，應(yīng)由患者家屬陪同、攙扶，以患者體力為準(zhǔn)，每天至少活動(dòng)4～5次，每次5～15min不等，如患者實(shí)在衰竭，亦可讓家屬用輪椅推其下床活動(dòng)（Miles術(shù)除外）。術(shù)后患者可用坐式馬桶解大便等，Miles術(shù)患者早期應(yīng)少取蹲位及坐位，以免會(huì)陰切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期疼痛可予哌替啶或強(qiáng)痛定止痛，如3～5d后陣發(fā)性腹脹、腹痛則為胃腸功能恢復(fù)，等排便、排氣后可自行緩解，如術(shù)后早期嘔吐予胃復(fù)安止嘔，術(shù)后3d后應(yīng)排外腸粘連性腸梗阻。

3.3 術(shù)后腹部切口和引流管的護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)Trocar孔較小，一般5～10mm，左下腹輔助小切口長(zhǎng)約4cm，因結(jié)直腸手術(shù)為可能感染切口，一般不宜皮內(nèi)縫合，予間斷縫合即可。由于患者術(shù)后起床、咳嗽等腹壁運(yùn)動(dòng)加劇可導(dǎo)致腹壁切口的少量滲血，因此患者在床上及下地活動(dòng)、咳嗽時(shí)應(yīng)注意防止用力過(guò)猛而增加腹內(nèi)壓力，并且因Trocar穿孔可能損傷皮下淺靜脈出血，如有少量出血，囑患者臥床休息，不要驚慌，及時(shí)換藥，予敷料壓迫止血，如出血較多甚至可予縫合止血。另外觀察切口有無(wú)感染跡象：如術(shù)后2～3d以后切口疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱，則予乙醇紗布濕敷或紫外線照射；如已經(jīng)化膿則予拆除部分縫線，予生理鹽水清洗干凈并通暢引流。一般無(wú)感染切口者術(shù)后9d左右拆線。本組患者無(wú)腹部切口出血及感染。術(shù)后患者常規(guī)留置胃腸減壓管、尿管及骶前引流管等，術(shù)后應(yīng)妥善固定各引流管，以免脫落，注意保持引流管通暢，觀察引流物的顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄。骶前引流液應(yīng)為淡紅色或暗紅色，引流量應(yīng)逐漸減少，如引出鮮紅色血液，每小時(shí)超過(guò)100mL，應(yīng)考慮術(shù)野活動(dòng)性出血，另外如有糞便樣物則應(yīng)考慮吻合口漏，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。注意無(wú)菌操作，以免逆行感染。術(shù)后1～2d開始訓(xùn)練膀胱排尿功能24～48h，如排尿功能良好則予拔除尿管，但如為Miles術(shù)式可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)到術(shù)后1周拔除。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，可以拔除胃管。術(shù)后3～5d后如骶前引流管引流量少于20mL可以拔除，如低位保肛術(shù)后或吻合口張力大或患者營(yíng)養(yǎng)極差則應(yīng)延長(zhǎng)至1周后。

3.4 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)

術(shù)后患者因消耗大且禁食等原因，容易發(fā)生低蛋白血癥等，影響術(shù)后恢復(fù)，尤其術(shù)后切口及腸道吻合口的愈合，因此本組患者均在術(shù)前3～5d予輸注脂肪乳、白蛋白、氨基酸及高葡萄糖等治療，等術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后，再逐漸恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)及普食，給予易消化、高熱量、高蛋白、高纖維食物，多食新鮮蔬菜及水果，多飲水，防止大便干結(jié)及便秘，加快傷口愈合。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括CO2氣腹后并發(fā)癥、術(shù)野出血、腸粘連性腸梗阻、吻合口漏及人工肛門壞死內(nèi)陷等。CO2氣腹后并發(fā)癥主要有皮下氣腫和背部酸痛等，少量皮下氣腫可以自行吸收，大量皮下氣腫可做皮下小切口驅(qū)除，腰背部酸痛可以適量予止痛藥物。術(shù)野出血一般發(fā)生在術(shù)后1～2d，注意觀察引流量及形狀，如引流量大于100mL·h－1或24h大于400mL則應(yīng)考慮持續(xù)性出血，應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后或多或少存在腸粘連，術(shù)后主要鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，如患者體力可承受，每天下床行走4～5次，每次10～15min，以預(yù)防形成粘連性腸梗阻；另外早期下床活動(dòng)亦可以預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，配合使用排痰藥物還可以減少術(shù)后肺炎的發(fā)生等。吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后7～8d，如有吻合口漏則有腹痛、肛門墜脹感及骶前引流管引出糞便樣物，予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、通暢引流及腸壁漏口填塞處理多可愈合。Miles手術(shù)還應(yīng)觀察人工肛門血運(yùn)情況及是否內(nèi)陷等，如有輕度壞死及內(nèi)陷應(yīng)注意避免行肛診及擴(kuò)肛等，嚴(yán)重者甚至需再次手術(shù)。

3.6 排便及肛門護(hù)理

術(shù)后早期鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及肛門排氣、排便。對(duì)于低位保肛患者，由于吻合口距離肛門很近，直腸、肛管容量減少，患者往往有不同程度的排便功能不良，表現(xiàn)為便頻、便急、大便失禁及便秘等［6］。肛周皮膚黏膜較薄，多次排便易引起皮膚糜爛、感染，因此，患者每次便后應(yīng)用柔軟的濕巾抹洗肛周，以溫開水坐浴，保持肛周皮膚清潔。培養(yǎng)患者每天定時(shí)排便習(xí)慣。術(shù)后l周開始指導(dǎo)患者縮肛鍛煉，盡快恢復(fù)肛門括約肌的功能，每次做20個(gè)，每日進(jìn)行3～4次，此方法簡(jiǎn)單、有效。術(shù)后1周開始進(jìn)行吻合口擴(kuò)張，每次1～2min.每天1次。護(hù)士要教會(huì)患者及家屬擴(kuò)肛方法，出院后仍需堅(jiān)持?jǐn)U肛3～6個(gè)月。經(jīng)上訴方法，本組患者排便功能恢復(fù)良好。對(duì)于Miles手術(shù)，注意骶尾部切口愈合情況，注意勤換藥，不宜過(guò)早下蹲，如有滲出、裂開，可予高錳酸鉀溶液坐浴等；人工肛門注意清潔，及時(shí)清除大便，保持周圍皮膚干燥，可予氧化鋅軟膏外涂保護(hù)皮膚。本組2例患者行Miles手術(shù)，術(shù)后無(wú)骶前切口裂開，愈合良好，人工肛門周圍皮膚均稍有發(fā)紅，經(jīng)處理后無(wú)明顯潰爛。

3.7 出院健康指導(dǎo)及隨訪

患者出院后，主要指導(dǎo)其注意養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，多進(jìn)食蔬菜，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，注意勞逸結(jié)合，保持肛周（或人工肛門周圍）清潔等，如有腹痛、排便困難等應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)患者術(shù)后回院化療及放療，一般術(shù)后半個(gè)月至1個(gè)月后進(jìn)行第1次化療，以后每個(gè)月1次，共4～6次。低位保肛手術(shù)后還應(yīng)到放療科進(jìn)行局部放療。術(shù)后定期隨診，2年內(nèi)每3個(gè)月至半年復(fù)診1次，2年后每年復(fù)診1次，復(fù)查項(xiàng)目包括肛診、腹盆腔及肝臟B超（或CT）、CEA及胸部X線片（胸部CT）等，如考慮有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移還可行全身核素掃描等。

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