腹膜外人工肛門在Miles術(shù)中的應(yīng)用

戴 鵬，林 云

（新余市人民醫(yī)院外二科，江西 新余 338025）

人工肛門系指從自然肛門以外部位排便、排尿的統(tǒng)稱。2007年1月至2010年1月新余市人民醫(yī)院采用經(jīng)腹膜外人工肛門造口術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)Miles術(shù)中經(jīng)腹膜內(nèi)人工肛門造口術(shù)56例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例均為術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的直腸癌或肛管癌患者，其中直腸下段癌55例，肛管癌1例，男30例，女26例，年齡55～76歲，平均62.5歲。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉。Miles手術(shù)操作完成后，在左骼前上棘至臍連線與腹直肌緣交角的外上方腹壁上，用皮膚鉗提起皮膚，切除2.0cm×3.0cm大小之環(huán)形皮膚，皮下脂肪用電刀切開后，再橫行或“十”字切開腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜，左手手指自腹橫肌和腹膜之間鈍性分離腹膜，同時(shí)右手手指從乙狀結(jié)腸系膜根部壁層腹膜剪開處向上鈍性分離，建立腹膜外通道后，再擴(kuò)大至容納2～3橫指，將乙狀結(jié)腸近側(cè)斷端自該通道拉出至造口外4～5cm，間斷縫合乙狀結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜6～8針，再將乙狀結(jié)腸腸壁邊緣全層與皮膚水平位結(jié)腸漿肌層及皮膚真皮層間斷外翻縫合，使人工肛門高出皮膚約2cm并Ⅰ期開放。分離過程應(yīng)避免損傷輸尿管及腹膜，同時(shí)要展開乙狀結(jié)腸，保持腸管及系膜松弛度合適，防止腸管受壓、扭轉(zhuǎn)、成角。

2 結(jié)果

所有患者建立腹膜外人工肛門用時(shí)10～18min，平均15min。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，術(shù)后有2例出現(xiàn)造口周圍炎，給予拆線、沖洗和換藥等處理1周后治愈；1例出現(xiàn)人工肛門出血，給予電凝止血后治愈，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%。35例患者術(shù)后有排便感，占62.5%。

3 討論

直腸癌是胃腸道中最常見的惡性腫瘤之一，僅次于胃和食管癌，其發(fā)病率近年來(lái)呈不斷上升趨勢(shì)，其中有20%～30%的低位直腸癌患者須行腹會(huì)陰聯(lián)合切除和永久性乙狀結(jié)腸造口［1］。作為根治低位直腸癌和肛管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式——Miles，其傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口術(shù)存在術(shù)后腸梗阻、造口旁疝、外置結(jié)腸脫出、回縮和腸造口狹窄等并發(fā)癥，并發(fā)癥率高達(dá)16.3%～53.8%［2］，且患者對(duì)排便預(yù)知能力差。腹膜外人工肛門從人體解剖角度出發(fā)，摒棄了傳統(tǒng)的將近端乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜內(nèi)直接提出造口的弊端，而將近端乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜后方繞向外側(cè)，經(jīng)腹側(cè)壁再繞向前、向內(nèi)，從已準(zhǔn)備好的腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹外斜肌腱膜及皮膚造口部牽出，這樣大大降低了造口并發(fā)癥率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，本組并發(fā)癥僅為5.36%，術(shù)后有便意感為62.5%。

本研究認(rèn)為：完整的腹膜外人工肛門處下方壁層腹膜，消除了乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁之間的間隙，且造口乙狀結(jié)腸系膜的粗糙面位于腹膜外通道內(nèi)，避免發(fā)生內(nèi)疝及由于粘連所致的腸梗阻，阻止了造口周圍感染向腹腔內(nèi)的感染；造口外翻，高出皮膚2cm與真皮層間斷縫合后即Ⅰ期開放，加之腹膜外通道對(duì)乙狀結(jié)腸的支撐和固定，也有效地防止了術(shù)后人工肛門的回縮、脫出及狹窄；腹膜外人工肛門使造口腸段通過腹膜外通道開口于腹壁，貼于壁腹膜前形成一弧形彎曲，有類似乙狀結(jié)腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，而覆蓋在造口腸段上的壁層腹膜具有豐富的神經(jīng)末梢，有利于逐漸形成特殊的排便感，建立新的排便反射，提高患者的排便預(yù)知能力［3］。

總之，腹膜外人工肛門符合解剖學(xué)原理，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、排便預(yù)知能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，易于患者術(shù)后造口管理，可提高生活質(zhì)量，是一種安全有效的腹壁永久性造口術(shù)。

［1］ Stamos M J，Murrell Z.Management of early rectal T1and T2 cancers［J］.Clin Cancer Res，2007，13（22）：6885－6889.

［2］ 萬(wàn)德森.腸造口的并發(fā)癥及其處理［J］.實(shí)用腫瘤雜志，1998，13（2）：195－196.

［3］ 鄧高里.腹膜外結(jié)腸造口術(shù)在治療直腸癌中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，1995，17（6）：359.