急診PCI治療與急診溶栓治療對(duì)急性心肌梗死患者BNP及心功能的影響

衛(wèi)海松，王亮亮，高海旺，牛振山

隨著人們生活水平的提高，冠心病給人們帶來(lái)的危害越來(lái)越突出。由于其發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康，冠心病被稱作是“人類的第一殺手”，其中最為兇險(xiǎn)的是急性冠脈綜合征 (acute coronay Syndromes，ACS)。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死(acute myocardial infaretion，AMI)。統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球每年有1700萬(wàn)人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死［1］。我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢(shì)，已接近國(guó)際上的平均水平。近些年來(lái)，人們對(duì)AMI發(fā)病機(jī)制、病理生理改變的認(rèn)識(shí)及治療策略取得了很大進(jìn)展。AMI病理生理基礎(chǔ)主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 (AS)斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成閉塞性血栓，導(dǎo)致供血區(qū)域的心肌發(fā)生壞死。對(duì)于冠心病的治療，總的來(lái)說(shuō)，可分為藥物治療、介入治療和外科手術(shù)3大類。AMI的治療大致經(jīng)歷了如下幾個(gè)時(shí)期:(1)50年代的保守治療，主要是臥床休息和嗎啡鎮(zhèn)痛，當(dāng)時(shí)的住院病死率為30%;(2)60年代的監(jiān)護(hù)治療，心電監(jiān)護(hù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些惡性心律失常并得到及時(shí)處理，使住院病死率下降;(3)80年代的溶栓治療，使一部分病人的梗死相關(guān)動(dòng)脈 (罪犯血管)得到開(kāi)通，住院病死亡率進(jìn)一步下降;(4)80－90年代的直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù) (直接PTCA)和支架植入使90%以上的罪犯血管及時(shí)得到開(kāi)通，支架及血小板糖蛋白受體拮抗劑的應(yīng)用，降低了單純PTCA的急性再閉塞率，改善了心肌灌注，使接受該療法的AMI患者的住院病死率下降至。目前，AMI再灌注治療的方法主要是經(jīng)靜脈溶栓治療和直接PTCA及支架植入 (直接PCI)。這兩種治療方法是AMI早期重要的治療手段，它們能有效地開(kāi)通罪犯血管，及時(shí)恢復(fù)其前向血流，挽救瀕死的心肌，改善患者的心功能和預(yù)后。

心肌梗死后左室重構(gòu)引起的心功能不全的發(fā)生卻使遠(yuǎn)期發(fā)生心臟性死亡的可能性大大增加同時(shí)增加了患者的再住院率、降低了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死后左心室重構(gòu)進(jìn)程中神經(jīng)內(nèi)分泌激素，尤其是腦鈉肽 (brain natriuretic factor or peptide，BNP)的激活具有重要作用，BNP是一項(xiàng)靈敏可靠的心力衰竭診斷指標(biāo)［2］，同時(shí)其水平的高低與AMI后左心室重構(gòu)密切相關(guān)，與AMI后心功能狀態(tài)及預(yù)后密切相關(guān)。故本實(shí)驗(yàn)通過(guò)比較經(jīng)靜脈溶栓治療與PCI介入治療對(duì)AMI患者血漿BNP水平的影響，并通過(guò)臨床癥狀、心臟超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)價(jià)其對(duì)急性心肌梗死患者近期心臟功能的影響。來(lái)評(píng)價(jià)兩種治療方法對(duì)急性心肌梗死患者的影響，為臨床治療提供參考。并探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)缺血性胸痛或與之相當(dāng)?shù)那闆r (包括急性左心力衰竭、急性消化道癥狀和暈厥等)發(fā)作持續(xù)30min以上，含服硝酸甘油不能緩解。(2)心電圖(ECG)有兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)＞1mm，胸前導(dǎo)聯(lián)＞2mm。(3)心肌壞死的血清學(xué)標(biāo)志物升高至少為正常值的兩倍以上。(4)發(fā)病至入院時(shí)間在12h以內(nèi)或12～24h仍有心肌缺血的客觀證據(jù)。 (5)患者年齡＜70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡＞70歲。(2)已知的血傾向或出血體質(zhì)者。(3)腦梗死發(fā)病6～12h以后病情仍不穩(wěn)定，近期有腦梗死復(fù)發(fā)或一過(guò)性腦缺血發(fā)作 (TIA)者。(4)有出血禁忌證者，包括近期的活動(dòng)性內(nèi)臟出血、腦出血。(5)夾層動(dòng)脈瘤。(6)就診前1～2周接受過(guò)手術(shù)或創(chuàng)傷性操作者。(7)就診前2周內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷者。(8)有創(chuàng)傷的心肺復(fù)蘇。

1.2 一般資料 自2009年8月—2011年8月在收住我院心臟監(jiān)護(hù)病房 (CCU)的90例AMI患者中，入選符合再灌注治療的患者共88例。采用隊(duì)列研究的方法，根據(jù)入選患者入院后接受的治療方法不同，分為直接PCI組 (50例)和溶栓治療組 (38例)。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓 (1)溶栓組患者入選后立即嚼服阿司匹林300mg。以后300mg/d，5周后改為100mg，長(zhǎng)期服用。(2)溶栓組患者分別接受國(guó)產(chǎn)尿激酶 (UK)150～200萬(wàn)U。(3)UK 150～200萬(wàn)U用10ml 0.9%氯化鈉溶液溶解后，加入100ml0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注30min。然后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5d。(4)監(jiān)測(cè)ECG、心肌酶學(xué)和臨床癥狀、體征的變化。

1.3.2 直接PCI (1)直接PCI組患者入選后立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg。(2)送至導(dǎo)管室行冠脈造影。對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖和病變條件適合者，按標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)行直接PTCA和支架植入術(shù)。(3)術(shù)后口服氯吡格雷75mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。阿司匹林的用法同溶栓組。然后皮下注射低分子肝素5000U，2次/d，共5d。(4)對(duì)于多支血管病變者，原則上只對(duì)罪犯血管病變進(jìn)行干預(yù)，其他病變待急性期過(guò)后擇期行PCI。

1.3.3 在接受上述兩種療法的同時(shí)，兩組患者還予臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、止痛及心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)治療。若無(wú)禁忌證，兩組患者均按需要常規(guī)給予肝素、硝酸酷類、ACEI、p受體阻滯劑及他汀類降脂等藥物治療。

1.4 冠脈再通的判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)溶栓組冠脈再通臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)按中華心血管雜志編委會(huì)制定的AMI溶栓療法參考方案。(2)直接PCI組罪犯血管開(kāi)通的判斷按照AMI溶栓試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)TIMI血流分級(jí)，罪犯血管前向血流達(dá)TIMI 3級(jí)判斷為冠脈再通。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)方法 (1)住院期間，主要觀察并記錄兩組患者的入院時(shí)間、治療時(shí)間、冠脈再通、心功能狀況、住院觀察表。(2)超聲心動(dòng)圖檢查 (UCG):兩組患者分別于入院后1～2周，采用二維超聲面積長(zhǎng)軸法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)血清BNP含量的檢測(cè)方法，F(xiàn)IA8000免疫駐華定量分析儀 (南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司):機(jī)測(cè)所有患者采入院后即刻及治療后1周肘靜脈血，測(cè)BNP水平。

1.6 有關(guān)內(nèi)容的定義 (1)高血壓:本次AMI發(fā)病前1個(gè)月已確診為高血壓。(2)糖尿病:本次AMI發(fā)病前1個(gè)月已確診為2型糖尿病。(3)腦血管病:本次AMI發(fā)病前1個(gè)月己確診為腦血管病 (腦梗死或腦出血)。 (4)吸煙史:本次AMI發(fā)病前己吸煙1年以上，未戒煙或戒煙不足1年者。(5)住院期左心力衰竭:經(jīng)治療后心功能為killip四級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者治療前基本情況比較性別構(gòu)成、年齡、危險(xiǎn)因素 (包括吸煙、飲酒)、合并癥 (包括糖尿病、高血壓、腦血管病、陳舊心肌梗死)、入院時(shí)收縮壓、心率、梗死部位、血脂及心功能Killip分級(jí)均無(wú)顯著性差異。

2.2 發(fā)病與治療的時(shí)間 溶栓組發(fā)?。朐簳r(shí)間為 (4.54±2.51)h，直接PCI組為 (5.11±2.22)h;溶栓組入院－治療時(shí)間 (1.25±0.67)h，直接PCI組為 (0.78±0.76)h。

2.3 再通情況 溶栓組再通25例，再通率為65.8%;直接PCI組再通47例，再通率為94.0%。直接PCI組手術(shù)成功率即再通率為94%，明顯高于溶栓組65.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

2.4 用藥情況 住院期間，兩組患者應(yīng)用硝酸酩類、ACEI、阿司匹林、鈣拮抗劑、氯吡格雷及利尿劑的比率均無(wú)顯著性差異 (P＞0.05)。而應(yīng)用洋地黃類制劑的比率，溶栓組患者(10例，26.3%)明顯高于直接PCI組 (8例，16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

2.5 心功能狀況 住院期治療前直接PCI組患者Killip四級(jí)比率雖高于同級(jí)的溶栓組 (16%vs 13.2%)，但差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。治療1周后，心功能Killip四級(jí)比率，直接PCI組均顯著低于溶栓組 (4%vs 7.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。兩組患者之間的LVEF在治療前無(wú)顯著性差異;治療1周后，PCI組患者的LVEF升高 (60.8%vs 48.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.6 檢測(cè)血清BNP含量 治療前直接PCI組BNP含量為565.12pg/ml，溶栓組為500.78 pg/ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1周后，直接PCI組BNP含量為345.92pg/ml，溶栓組為457.81pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。PCI組治療后1周血清BNP含量BNP含量為明顯減少，(P＜0.05)。

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致急性血栓形成，冠脈急性閉塞，從而致心肌供血急劇減少或中斷，隨著治療方法的不斷改進(jìn)，AMI的診斷和治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但同時(shí)心肌梗死后左室重構(gòu) (LVR)的發(fā)生卻使遠(yuǎn)期發(fā)生心臟性死亡的可能性大大增加，同時(shí)增加了患者的再住院率、降低了患者的生活質(zhì)量。心肌梗死后的心室重構(gòu)是對(duì)心臟心功能不全的一種代償性反應(yīng)。AMI后左室重構(gòu)可分為前期重構(gòu)和后期重構(gòu)，前期重構(gòu)發(fā)生在梗死后數(shù)周內(nèi)，梗死區(qū)的心肌發(fā)生擴(kuò)張和變薄，導(dǎo)致局部室壁變薄和內(nèi)腔擴(kuò)大，即梗死伸展(Infarct expansion，IEXP)［3］; 晚期重構(gòu)即 左室整 體擴(kuò)大(GVD)，指左室收縮、舒張末期容量的增加以及左室橢圓形態(tài)喪失和球樣改變，可持續(xù)數(shù)年［4］。GVD是由IEXP和非梗死區(qū)拉長(zhǎng)而造成的心室總體大小增加和室腔幾何形態(tài)的扭曲。由于AMI后血流動(dòng)力學(xué)超負(fù)荷持續(xù)存在，神經(jīng)內(nèi)分泌持續(xù)激活，導(dǎo)致壞死心肌不協(xié)調(diào)的拉長(zhǎng)、變薄和非梗死區(qū)心肌的離心性肥厚導(dǎo)致梗死區(qū)心室壁膨脹，心室擴(kuò)大和心室腔幾何形態(tài)的改變。這一過(guò)程逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥敺磻?yīng)，從而影響心功能，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?，F(xiàn)已證明通過(guò)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療急性心肌梗死，使梗死相關(guān)血管 (罪犯血管)早期持續(xù)開(kāi)通，對(duì)減少壞死心肌數(shù)量，限制梗死范圍，改善患者的預(yù)后非常有益［5］。左室功能是影響冠心病患者長(zhǎng)期預(yù)后的主要因素，而左室功能嚴(yán)重?fù)p害者，無(wú)論進(jìn)行藥物治療還是進(jìn)行血管再通術(shù)，死亡率均很高，因此左室功能的評(píng)價(jià)對(duì)冠心病患者來(lái)說(shuō)，意義十分重大。研究表明BNP水平可反映早期心功能的變化，是冠心病急性心肌缺血危險(xiǎn)分層的一個(gè)重要指標(biāo)，AMI患者即使沒(méi)有心功能不全的臨床和輔助檢查證據(jù)，BNP水平升高仍具有預(yù)后價(jià)值［6－7］。BNP是由32個(gè)氨基酸組成的多肽，廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等組織中，其中以心臟中含量最高，主要存在于左、右心房。心室的BNP含量不足心房的1/20，心室BNP含量少是因?yàn)锽NP前體并不儲(chǔ)存在心室中，只有當(dāng)室壁張力升高和壓力超負(fù)荷時(shí)才迅速刺激BNP基因高度表達(dá)，大量合成BNP分泌入血。血液中的BNP主要由左心室分泌，它是由前體蛋白 (Pro BNP)裂解而來(lái)，其產(chǎn)物為含32個(gè)氨基酸有活性的BNP和含76個(gè)氨基酸無(wú)活性的NT－pro B－NP(N－terminal－pro BNP)。BNP通過(guò)結(jié)合靶細(xì)胞特異受體而發(fā)揮諸多生理作用:通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織21的作用協(xié)調(diào)水、電解質(zhì)平衡;促使血管擴(kuò)張，特別是在血容量過(guò)多時(shí)，降低血流阻力;抑制交感神經(jīng)張力和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，抑制縮血管因子，如兒茶酚胺、內(nèi)皮素等的合成;通過(guò)抑制心肌的代償性肥厚改善慢性心力衰患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況;還可增加腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制理鹽中樞從而加強(qiáng)利尿效果［8］。

本研究顯示，與溶栓組比較，PCI組治療后1周血清BNP含量明顯減少，提示PCI組較溶栓組能更好地減少心肌梗死范圍，減輕左心室容積增大，并可能使室壁張力增大不明顯，減輕梗死相關(guān)區(qū)域合成釋放BNP，減少心肌纖維組織形成和心肌膠原基質(zhì)的重塑，防止左心室擴(kuò)張和左心室重構(gòu)，改善AMI患者的心功能。已有研究證實(shí)高水平BNP與梗死面積和心室重構(gòu)密切相關(guān)。研究表明對(duì)AMI患者，以左心室舒張末期容積指數(shù)的變化可作為衡量心室重構(gòu)的標(biāo)志［9］，從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看:治療前，兩組左心室舒張末期容積指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后1周，PCI組與溶栓組比較，LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明急診PCI較溶栓治療能更好的血運(yùn)重建，使心肌得到再灌注，使瀕臨壞死的心肌得以存活或使壞死范圍縮小，減輕心室重構(gòu)，提高了左心功能。其具體機(jī)制可能與PCI術(shù)后罪犯血管殘余狹窄少及再通率高有關(guān)，本研究未能對(duì)溶栓治療患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，故無(wú)法比較兩組患者冠狀動(dòng)脈病變的具體情況以及均衡其對(duì)左心室重構(gòu)的影響。此外，本研究為非隨即對(duì)照研究故可能存在偏移及誤差，同時(shí)因隨訪時(shí)間較短，PCI治療對(duì)AMI后心血管事件的遠(yuǎn)期防治效果尚需進(jìn)一步證實(shí)。

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