急癥入住安寧病房的晚期癌癥臨終療護(hù)分析

陳小花，毛伯根

中國每年有200萬人死于腫瘤，惡性腫瘤已經(jīng)成為我國居民生命的各類疾病中致死的第一殺手。癌癥的分類可分為Ⅰ～Ⅳ期，Ⅳ期為晚期癌癥，占85%，晚期癌指癌癥已屬Ⅳ期，在局部廣泛浸潤，如消化道癌已侵及漿膜或黏膜外，可有相當(dāng)多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，周圍器官受侵犯，有的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨終病人的概念涉及臨終時(shí)限的界定，而這時(shí)限目前世界上無統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)，我院收治的是預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以內(nèi)，患有在當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平條件下無法治愈的晚期腫瘤病人，稱為臨終病人。統(tǒng)計(jì)2006—2008年收治的住院時(shí)間在1～30d的晚期腫瘤病人146例，占62.1%，這些臨終病人都有著多種不同程度急性癥狀，給患者身體及心理造成了極大的痛苦，這就需要對(duì)這些急性癥狀進(jìn)行了解、分析，采取相應(yīng)的措施，減輕病人痛苦。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 閘北區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006年—2008年收治的住院時(shí)間在1～30d的晚期腫瘤病人146例。

1.2 方法 (1)回顧性調(diào)查臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006—2008年收治的住院時(shí)間在1～30d的146例晚期腫瘤病人的急性癥狀。(2)采用定性調(diào)查，事先擬定分析表，對(duì)這些急性癥狀與癌癥病種、住院天數(shù)之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)治療效果進(jìn)行調(diào)查。(3)由經(jīng)過培訓(xùn)的培訓(xùn)員進(jìn)行錄入、匯總、整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)收集的資料分別用軟件Excel 2000和SPSS12.0進(jìn)行建庫和統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

本次共調(diào)查了臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006—2008年收治的住院時(shí)間在1～30d的晚期腫瘤病人146例。

2.1 臨終病人常見的急性癥狀 2006—2008年住院時(shí)間在1～30d的晚期癌癥病人，最多見的急性癥狀是呼吸困難122例，占83.6%，伴有煩躁的病例75例，占51.4%，疼痛病例72例，占49.3%，惡心、嘔吐并非出現(xiàn)在所有疾病中，故占24%。

2.2 位于前4位的惡性腫瘤2006—2008年住院時(shí)間在1～30d的晚期癌癥病人，最多見的疾病是肺癌，占37%，其次是胃癌，占23%;肝癌，占21%;腸癌，占19%。

2.3 急性癥狀與癌癥的關(guān)系 癌癥晚期引起呼吸困難的比例很高，其中肺癌病人引起呼吸困難比例最高，占97.1%。煩躁病人胃癌占比例最高72.7%。癌癥末期引起便秘的肺癌、胃癌偏多，超過60%，肝癌引起便秘的偏少，占30.0%。約半數(shù)的癌癥末期病人均有疼痛，從表1中可見疼痛與各癌癥病種無相關(guān)性，各類癌癥病人均可引起疼痛。晚期癌癥病人引起惡心、嘔吐的偏少，均低于50%，但相對(duì)引起惡心、嘔吐最多的是胃癌，占36.4%，其次是腸癌33.3%，肺癌引起嘔吐較少，占11.4%(見表1)。

2.4 急性癥狀與生存期的關(guān)系 急性癥狀中疼痛的治療效果最好，好轉(zhuǎn)的病例占87.5%，經(jīng)心理治療后，煩躁的治療效果亦較好，好轉(zhuǎn)的病例達(dá)80.0%，惡心、嘔吐的治療效果欠佳，好轉(zhuǎn)的病例僅占20.0%。146例病人平均住院天數(shù)為12.7d，便秘病人的平均住院天數(shù)高出總體平均住院0.7d。惡心、嘔吐的平均住院天數(shù)低于總體平均住院天數(shù)1.5d。煩躁病人的平均住院天數(shù)亦少于總體平均住院天數(shù) (見表2)。

表1 急性癥狀與癌癥的關(guān)系［n(%)］Table 1 The clinical situations

表2 急性癥狀與生存期的關(guān)系Table 2 The clinical situations

3 討論

3.1 臨終病人的常見急性癥狀 臨終病人常見急性癥狀呼吸困難位于首位，占83.6%，是呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度改變的總稱，病人主觀上感到胸悶，呼吸費(fèi)力，客觀上伴有煩躁，面色和末梢紫紺、出冷汗、不能平臥等征象。因晚期腫瘤壓迫引起支氣管狹窄，或轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)腫大，壓迫支氣管，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生胸腔積液，轉(zhuǎn)移至心包，發(fā)生心包積液，或有膈肌麻痹等均可引起呼吸困難。肺癌發(fā)病率占首位，晚期腫瘤多有轉(zhuǎn)移，故呼吸困難在臨終病人的急性癥狀中位于首位。晚期腫瘤病人因?qū)μ弁?、惡心、嘔吐及死亡的恐懼，約有51.4%都帶有不同程度的煩躁，而煩躁又增加了痛苦，使疼痛、呼吸困難加劇，所以臨終病人的煩躁表現(xiàn)為慢性持續(xù)狀態(tài)或急性發(fā)作。便秘是多數(shù)臨終病人的癥狀，我院占50.0%，多為不活動(dòng)、厭食、低纖維飲食與鎮(zhèn)痛藥所致，亦與器質(zhì)性疾病有關(guān)，如腸梗阻。在調(diào)查中，疼痛占49.3%，因本調(diào)查是分析生存天數(shù)在1～30d內(nèi)的臨終病人，瀕死期有部分病人意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，無法表達(dá)是否有疼痛的感覺，故疼痛病例相對(duì)就減少。惡心、嘔吐占24%，因惡心、嘔吐與消化道腫瘤關(guān)系密切，與呼吸道腫瘤關(guān)系不大，而胃癌發(fā)病率占15.1%，故惡心、嘔吐的發(fā)病率相對(duì)較少。

3.2 常見的急性癥狀與病因的關(guān)系 各類癌癥引起的呼吸困難均超過80%，表明癌癥與呼吸困難之間有明顯的相關(guān)性，其中肺癌病人引起呼吸困難比例最高，占97.1%，考慮與腫瘤壓迫，轉(zhuǎn)移有關(guān)。煩躁病人中，胃癌占72.7%，考慮與胃癌引起的惡心、嘔吐、食欲減退有關(guān)，而惡心、嘔吐的治療效果欠佳，不能完全減輕患者的痛苦，故惡心、嘔吐病人的煩躁所占比例最高。便秘患者中，肝癌病例所占比例最小30.0%，與平時(shí)治療時(shí)注意通便，防止誘發(fā)肝性腦病及與平時(shí)的飲食有關(guān)。疼痛與癌癥病種無明顯相關(guān)性，各類癌癥均可引起疼痛，均占50%左右。肺癌病人常侵犯胸膜引起劇烈胸痛，胃癌上腹痛腫塊，引起上腹痛，肝癌由于肝內(nèi)包塊迅速生長使肝包膜張力增加，出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)鈍痛、脹痛或刺痛，出血時(shí)表現(xiàn)上腹痛突然劇痛，肝癌的疼痛相對(duì)偏少，45.0%，腸癌病人腫瘤侵犯骶前神經(jīng)，出現(xiàn)劇烈持續(xù)疼痛。腸癌疼痛病例相對(duì)較多，占61.1%。胃癌、腸癌引起惡心、嘔吐相對(duì)較多，大于30%，考慮與胃腸道梗阻，腹腔臟器腫瘤對(duì)腹膜的刺激有關(guān)。肺癌引起的惡心、嘔吐相對(duì)較少，占11.4%。

3.3 急性癥狀與生存期的關(guān)系 晚期腫瘤以急性癥狀入院的患者生存天數(shù)均較短，本調(diào)查146例晚期腫瘤病人平均住院天數(shù)12.7d，便秘的病人經(jīng)治療后緩解效果好，好轉(zhuǎn)的病例占76.7%，便秘并非明顯影響病人的生活質(zhì)量，故生存天數(shù)高于平均數(shù)，考慮便秘病人與生存期無明顯關(guān)系。目前我院實(shí)行三階梯止痛療法，按照“時(shí)鐘”給藥，結(jié)合“必要時(shí)”給藥，故87.5%的疼痛病人得到緩解，生存期相應(yīng)較平均天數(shù)略高。癌癥病人的生存期與心理因素明顯相關(guān)，雖然癌癥病人的煩躁好轉(zhuǎn)達(dá)80.0%，但有煩躁的病人他的生存期明顯低于平均住院天數(shù)，為12.2d。惡心、嘔吐，多為胃腸道梗阻所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐的病人，雖經(jīng)積極治療，但腫瘤壓迫，胃腸道梗阻無法解除，治療效果差，好轉(zhuǎn)的僅為20.0%，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，有惡心、嘔吐的病人生存期最短，為11.2d，低于平均住院天數(shù)1.5d。要根據(jù)患者的個(gè)體差異，分析急性癥狀與疾病及生存期的關(guān)系，積極治療急性癥狀，緩解臨終病人的痛苦，使其安詳而有尊嚴(yán)地離開人世。

1 孟憲武.臨終關(guān)懷［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

2 張玲.急診科實(shí)行臨終關(guān)懷及家屬心理撫慰的探討 ［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008，11:50－51.

3 施永興，王光榮.緩和醫(yī)學(xué)理論與生命關(guān)懷實(shí)踐［M］.上海:上?？茖W(xué)普及出版社，2009.