主動脈球囊反搏術(shù)治療急性心肌梗死伴發(fā)心源性休克的護理體會

孫蘭

主動脈球囊反搏 (intra－aortic balloon pump，IABP)是一種通過機械輔助對心臟進行救治的方法，IABP系統(tǒng)由球囊導管和反搏泵組成。1968年Kant－rowitz首次將IABP應用于臨床并獲得成功［1］。它是通過穿刺股動脈將一球囊放置在胸主動脈，球囊在心臟舒張期快速充氣以增加冠狀動脈的灌壓，增加冠狀動脈血流以輔助功能衰竭的心臟，改善心肌供血、供氧。減輕心臟負擔，改善左心室功能［2］，應用于心源性休克、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛、高危病人的冠脈造影、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等。經(jīng)多年發(fā)展，尤其是計算機應用，IABP控制與驅(qū)動系統(tǒng)獲得很大進展，在臨床的應用范圍不斷擴大。我院自2008年起應用IABP取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例患者中，男6例，女3例，年齡51～81歲，急性心廣泛前壁梗死2例，急性下壁右室心肌梗死3例，冠心病3例，先天性室間隔缺損1例。

1.2 方法 本組病例應用seldinger技術(shù)穿刺股動脈插入氣囊導管至主動脈降部，氣囊導管尖端置于左鎖骨下動脈的遠端，連接主動脈球囊反搏機，均應用心電圖R波觸發(fā)或依據(jù)動脈壓力波觸發(fā)通過觀察血流動力學變化和反搏壓力增益波型逐漸調(diào)節(jié)氣囊沖放氣時點，使之達到最佳反搏效果。在無菌操作下，選用股動脈穿刺，均在X線定位下插入氣囊導管，球囊置于左鎖骨下動脈2～3cm的降主動脈內(nèi)，連接主動脈球囊反搏機。開始以1∶1的心電或壓力觸發(fā)模式進行反搏，然后逐漸過渡到1∶2、1∶3，并在血流動力學穩(wěn)定后或有血小板減少、股動脈血栓時停用IABP。

2 結(jié)果

9例患者均接受冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)，2例死亡，1例治愈出院，5例好轉(zhuǎn)出院，1例為改善轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。使用IABP后血壓、血氧飽和度明顯提高、心功能改善，尿量增加、心率下降 (P均＜0.05，見表1)。

表1 使用IABP反搏術(shù)后的各項指標比較 ()Table 1 Comparison of some indexes before and after treatment

表1 使用IABP反搏術(shù)后的各項指標比較 ()Table 1 Comparison of some indexes before and after treatment

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)血氧飽和度(%)尿量(ml/h)反搏前 78.2±10.5 38.5±9.5 108.4±18.2 79.2±8.2 7.8±3.4反搏后 94.8±4.1 45.8±7.6 72.4±8.8 95.8±3.2 42.5±12.4

3 護理

3.1 心理護理 應用IABP要求臥床，肢體制動，病人住在ICU病房，活動受到限制，生活不能自理，又擔心愈后常出現(xiàn)焦慮和煩躁。在護理中應尊重關(guān)心病人，語言友善，態(tài)度和藹，操作時動作要輕柔，理解因臥床制動所帶來的不適，給病人安慰、鼓勵，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，按時完成各項操作，數(shù)據(jù)采集，同時應保持病室內(nèi)安靜、清潔，適宜的溫濕度，使病人感到舒適。避免強光刺激，確保休息和睡眠。

3.2 保持正確體位 應用IABP時病人應絕對臥床，取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，避免彎曲，導管用寬膠布沿大腿縱向固定，必要時使用約束帶或藥物鎮(zhèn)靜，可選當抬高床頭不超過30°。傳感器的位置必須與患者的腋中線水平 (即右心房水平)，翻身時幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免術(shù)肢彎曲，注意氣囊、導管是否移位［3］。

3.3 病情監(jiān)測 球囊反搏期間嚴密觀察反搏壓、反搏波形、壓力曲線的變化，保證球囊反搏儀的正常進行。嚴密觀察意識，面色，呼吸，體溫，心律、率情況，1次/h監(jiān)測足背動脈搏動、傷口、下肢皮膚色澤、溫度、感覺、循環(huán)情況，注意有無下肢血栓及其他部位血栓或栓塞。準確記錄24h尿量，定期復查腎功能，若尿量減少，尿比重低，應考慮腎功能衰竭。

3.3.1 血壓監(jiān)測和護理 術(shù)后常規(guī)24h動態(tài)監(jiān)測血壓，1次/30～60 min，記錄1次。先調(diào)校好壓力曲線的零位，以準確顯示出各項壓力數(shù)據(jù)。

3.3.2 持續(xù)心電監(jiān)護 術(shù)后病情變化最早出現(xiàn)在心電圖的變化上，持續(xù)嚴密觀察心率、心律及QRS波變化，通過心電圖的不同表現(xiàn)，判別各種合并癥。

3.3.3 血流動力學監(jiān)測 分別監(jiān)測心率 (HR)、有創(chuàng)血壓(ABP)、中心靜脈壓 (CVP)、肺動脈壓 (PAP)、左房壓(LAP)，定時測量肺毛細血管壓 (PCWP)、心排血量 (CO)，并計算出各項血流動力學參數(shù)，據(jù)此判斷病情和調(diào)節(jié)治療［4］。

3.3.4 觀察足背動脈搏動 氣囊導管較粗，可使股動脈血栓形成后脫落栓塞而造成下肢缺血，足背動脈搏動消失。下肢缺血是放置IABP中發(fā)生率最高的并發(fā)癥［5］，輕者影響IABP的繼續(xù)應用，重者可遺留功能障礙或截肢。

3.3.5 觀察腎功能 因為導管置于腎動脈武器近端的降主動脈內(nèi)，易壓迫腎動脈，尿量的多少還可反映泵衰的糾正情況，術(shù)后予留置導尿管，觀察并記錄每小時尿量，尿量應＞30ml/h;定時測CVP，保持在6～12cm H2O內(nèi)，防止低容量性低心排，并觀察外周循環(huán)情況，同時注意電解質(zhì)平衡，以防低鉀血癥，保持血清鉀在4.0～4.5mmol/L，注意補充鎂、鈣。另外，及時發(fā)現(xiàn)并處理有潛在危險的異常心律，如多源性室性期前收縮，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，一旦發(fā)現(xiàn)，立即請醫(yī)生處理。

3.4 抗凝治療的護理 (1)使用肝素，監(jiān)測ACT值為170～220之間。(2)使用低分子肝素建議用法:Fraxiparine(速避凝)0.4ml，2次/d。中央腔的維護:每小時用3ml肝素鹽水沖洗，確保通暢?？鼓委煏r注意皮膚黏膜、傷口、胃腸道有無出血傾向。

3.5 導管的護理 將導管置于患者不易脫落部位，妥善固定，防止息者變換體位時打折、移位和脫落。囑患者插管側(cè)肢體不能屈曲，側(cè)臥時向術(shù)側(cè)為主;每次操作后檢查導管有無移位，管內(nèi)有無回血。每班護士交接班前后將連接IABP導管的壓力轉(zhuǎn)化裝置重新校零，調(diào)壓力并記錄［6］。每日用乙醇棉球消毒導管穿刺處周圍皮膚，更換敷料并檢查穿刺處有無紅、腫、滲血情況，保持局部清潔干燥。拔管時，停止IABP，斷開與氦氣瓶連接的管道，徹底驅(qū)盡球囊內(nèi)氣體，連同鞘管一起拔除，然后壓迫止血。

3.6 穿刺部位感染

3.6.1 發(fā)生原因 無菌操作不嚴格，切口滲血或血腫易引起繼發(fā)感染。主要表現(xiàn)為體溫發(fā)熱，傷口周圍紅腫、有膿性分泌物滲出，白細胞增加。

3.6.2 監(jiān)護要點 因IABP目前普遍采用經(jīng)皮穿刺方法，屬于侵入性治療，加之患者病情危重，抵抗力弱，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，控制感染在IABP術(shù)后非常重要。安排患者住在ICU病房，謝絕探視，每日空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣2次，1h/次。另外由于抗凝治療，容易引起置管處滲血較多，且離尿管較近，易被污染，因此，預防感染仍是不可忽視的。要求動脈穿刺口換藥1次/d，更換敷料，用透明敷料代替紗布敷料以便于局部觀察有無紅、腫、熱、痛和化膿情況。若被血液、尿液污染要及時換藥，及時更換汗?jié)?、尿濕的衣褲并保持床鋪的清潔干燥。預防性使用抗生素，監(jiān)測體溫和血象，本組無一例感染。術(shù)后4h測量體溫1次，定期監(jiān)測血常規(guī)，經(jīng)常觀察切口周圍有無紅腫、膿性分泌物滲出，定期消毒切口并更換敷料，保持切口周圍情節(jié)干燥，嚴格交接班。

3.7 預防并發(fā)癥

3.7.1 預防肺部感染 術(shù)后督促病人深呼吸，自主咳嗽，對痰多不易刻出者給予超聲霧化每天4次，稀釋痰液，必要時行口鼻吸痰。

3.7.2 預防褥瘡 長期臥床肢體制動，局部組織長期受壓，易出現(xiàn)褥瘡。對此類病人應用氣墊床，受壓部位給予墊軟枕，保持床單位清潔，平整，無碎屑，保持干燥。

3.7.3 預防泌尿系感染 長期留置尿管容易使外部細菌侵入尿道，造成逆行感染，每日定時清潔尿道口及會陰部，每周更換尿管、尿袋。

3.7.4 對氣囊導管內(nèi)容物的觀察 正常情況下氣囊導管內(nèi)所使用的是惰性氣體氦氣充氣，為無色透明，當氣囊導管內(nèi)出現(xiàn)有鮮血時表示氣囊破裂，這時由于氣囊在不斷地反復充氣，放氣過程中，被血管內(nèi)的鈣化物刺破，從而導致氣囊破裂，血液流入氣囊導管內(nèi)造成。當出現(xiàn)此情況時應立即停止反搏，更換氣囊。

3.8 拔除IABP導管的護理 患者病情穩(wěn)定，則可停用IABP。拔管前向患者說明拔除球囊導管時可能出現(xiàn)的疼痛和拔管后的注意事項，減輕患者的心理負擔，避免因情緒緊張而誘發(fā)冠脈痙攣和迷走神經(jīng)反應性增高。當多巴胺＜5mg/(kg·min)，心臟指數(shù)＞2.5 L/(min·m2)，平均動脈壓＞90mmHg，尿量＞1ml(kg·h)則可停用。撤機應逐漸進行，由1∶1(氣囊充氣∶心率)改為1∶2或1∶3。若各方面情況穩(wěn)定，可停機。在撤氣囊導管前，氣囊必須繼續(xù)工作，避免1:3 IABP＞8h或停搏＞30min，以防止氣囊上血栓形成。拔管前停用肝素抗凝4～6h，激活全血凝固時間 (ACT)降至200s以下時拔管。拔管時一手壓迫股動脈穿刺部位，一手將套管及氣囊反搏導管一并拔出。任其噴出少量血液，沖出股動脈內(nèi)可能存在的血栓。拔管后局部壓迫止血20～30min，然后用彈力繃帶或沙袋加壓包扎，并臥床24h以確保完全止血［7］。嚴密監(jiān)測生命體征，及時詢問患者的不適主訴。

4 討論

IABP是一種通過機械輔助對心臟進行救治的方法，隨著IABP應用范圍的不斷擴大，心臟介入技術(shù)的開展，特別是急診PTCA在及早開通梗死相關(guān)血管，縮小梗死面積、增加冠狀動脈血流，提高患者生存率方面起到積極作用，其效果優(yōu)于溶栓，IABP對提高PTCA成功率方面也起到了積極的作用。本組9例患者6例應用有效，為急性心肌梗死的治療提供了一條有效途徑，但能否有效實施與護理質(zhì)量有極強的相關(guān)性，對護理提出很高的要求。護理人員必須充分掌握球囊反搏泵的工作原理，明確報警系統(tǒng)的提示，嚴密觀察各項參數(shù)，給予科學規(guī)范的護理，預防各種并發(fā)癥，是一項重要的護理工作，值得我們重視。

1 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:131－201.

2 王彬瑤，申振銓.心臟病治療學［M］.北京:中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社，2000:243－257.

3 徐曉榮.IABP輔助治療心肌梗死患者的監(jiān)測與護理［J］.護士進修雜志，2004，19(9):806.

4 Buffolo E.Why is"off－pump"coronary arter bypass grafting better［J］.Heart Surg Forum，2002，5(2):154.

5 Macoviak J，Stephenson LW，Edmunds LH，et al.The intraaortia balloom pump，an analysis of five years experience［J］.Ann Thorac Surg，1980，29(5):241.

6 蔡麗，鮑麗，陳靜.主動脈球囊反搏應用于心源性休克患者的護理 ［J］.實用護理雜志，2002，18(6):12－13.

7 林麗霞.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的護理－附8例報告［J］.嶺南心血管雜志，1998，4(4):274－275.