87例腦動(dòng)脈狹窄病人血管內(nèi)支架成形術(shù)后護(hù)理

劉麗娟,蔡瑞華

腦動(dòng)脈狹窄為缺血性腦卒中重要發(fā)病因素之一。在中國(guó),約1/2短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)病人和1/3腦梗死病人存在顱腦動(dòng)脈狹窄[1,2]。隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的主要方法之一,能夠明確改善狹窄有關(guān)的癥狀以及改善預(yù)后并預(yù)防缺血性事件的發(fā)生。但仍存在如血栓形成、腦出血、再狹窄以及高灌注綜合征(HPS)等問(wèn)題,如不及時(shí)處理,可造成病人神經(jīng)功能缺失、腦梗死、腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,嚴(yán)重的甚至死亡,因此,做好腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后的護(hù)理是保證治療成功的關(guān)鍵。2009年1月—2010年10月我院采用經(jīng)皮腔腦血管支架成形術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄87例,療效較好?，F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例,其中男69例,女18例;年齡35歲～79歲,平均58.9歲;術(shù)前均已行全腦數(shù)字成形腦血管造影術(shù),部分病人行頸部血管彩超檢查。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄38例,椎動(dòng)脈狹窄21例,大腦中動(dòng)脈狹窄13例,基底動(dòng)脈狹窄2例,雙測(cè)椎動(dòng)脈狹窄1例,所骨下動(dòng)脈狹窄12例,且狹窄程度>50%。

1.2 治療方法 行右股動(dòng)脈Seldinger穿刺,根據(jù)術(shù)前判斷及造影檢查結(jié)果,通過(guò)導(dǎo)絲將7F長(zhǎng)鞘或6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入病側(cè)狹窄動(dòng)脈,在路圖導(dǎo)引(roadmapping)下,將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處,根據(jù)狹窄病變情況決定是否應(yīng)用球囊預(yù)擴(kuò),預(yù)擴(kuò)后將自膨式或球擴(kuò)式支架放入動(dòng)脈狹窄處。術(shù)前、術(shù)后給予抗血小板藥物口服,術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝3 d。

2 結(jié)果

本組支架定位均準(zhǔn)確,支架放置過(guò)程順利,58例病人狹窄完全消失,29狹窄程度減少70%以上。本組術(shù)后出現(xiàn)輕度腦水腫5例,頭痛8例,癲癇發(fā)作3例,神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失(肌力)4例,腦血管痙攣5,無(wú)死亡病例。87例病人出院1個(gè)月均行電話回訪,回訪結(jié)果示治療效果滿意,未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)死亡病例。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 術(shù)后平臥位,穿刺側(cè)肢體制動(dòng)8 h,以防動(dòng)脈鞘脫出。按摩制動(dòng)肢體,促進(jìn)靜脈血液回流,防止下肢深靜脈血栓形成,同時(shí)緩解病人肢體腫脹及不適感覺(jué)。穿刺部位留置鞘管6 h～12 h,拔管后按壓20 min。15 min觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次,并與對(duì)側(cè)作比較,觀察肢端皮膚的顏色和溫度及肢體是否有麻木等癥狀,預(yù)防肢體缺血性壞死。局部彈力繃帶包扎,24 h拆除,鞘管留置體內(nèi),要防止打折、脫落、污染。密切觀察穿刺部位,注意局部敷料有無(wú)滲血和血腫發(fā)生。本組出現(xiàn)穿刺部位出血5例,出血量為10 mL～30 mL,立即給予重新加壓包扎,24 h后理療,均止血并吸收。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察 術(shù)中由于導(dǎo)管要通過(guò)纖細(xì)的腦血管到達(dá)進(jìn)行支架部位,因此術(shù)中又可能造成神經(jīng)損傷。在運(yùn)送支架途中通過(guò)有粥樣硬化瘢痕的血管內(nèi)膜可造成斑塊脫落,發(fā)生血栓,致腦梗死。在術(shù)中和術(shù)后可出現(xiàn)短暫的或永久的神經(jīng)功能障礙,因此術(shù)后要密切觀察病人意識(shí)狀況,語(yǔ)言功能及肢體運(yùn)動(dòng)。對(duì)于意識(shí)狀態(tài)不好者應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)價(jià)病人意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察與測(cè)定,即睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。觀察瞳孔情況,顱神經(jīng)是否異常,肌力和病理反射等臨床癥狀和體征,與術(shù)前相比較,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即通知醫(yī)生。術(shù)畢返回病房后,護(hù)士立即檢查肢體、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)等情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。術(shù)后24 h內(nèi)2 h檢查1次,隨后48 h內(nèi)4 h檢查1次,然后每班檢查1次,至病人出院。本組4例病人發(fā)生腦梗死,由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理,為溶栓治療贏得時(shí)機(jī)。

3.3 預(yù)防腦血管痙攣 手術(shù)是通過(guò)股動(dòng)脈插管,全腦血管造影確定狹窄部位及范圍而置入支架。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的超聲選擇插管雖誘發(fā)動(dòng)脈痙攣頻率較低,但也同樣會(huì)因動(dòng)脈痙攣而影響導(dǎo)管的超選擇插入合治療效果[3]。腦血管痙攣無(wú)特異性癥狀,早期發(fā)現(xiàn)主要依賴臨床表現(xiàn),如術(shù)后頭痛、短暫的意識(shí)喪失、癲癇、肢體癱瘓、失語(yǔ)等。密切觀察是否出現(xiàn)進(jìn)行性加重的頭痛、腦膜刺激征等;觀察意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,如意識(shí)障礙加重,或由清醒轉(zhuǎn)為昏迷,出現(xiàn)肢體癱瘓、失語(yǔ)等。按時(shí)給予鈣通道阻滯劑,如尼莫地平口服,可預(yù)防和治療腦血管痙攣,并在用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓[4],早期發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)治療可避免因腦缺血缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。因此,需密切觀察生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能變化,包括意識(shí)狀況、瞳孔、頭痛、惡心、嘔吐、失語(yǔ)、肌力、肌張力和病理反射,并要耐心傾聽(tīng)病人的自我感覺(jué)。本組2例術(shù)后第1天出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射遲鈍,呼之不應(yīng),且其中1例合并偏身感覺(jué)障礙;3例術(shù)后第2天自訴劇烈頭痛,護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后,立即通知醫(yī)生,及時(shí)調(diào)整治療,恢復(fù)良好。

3.4 HPS的預(yù)防和觀察 HPS是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)不常見(jiàn),但很嚴(yán)重的并發(fā)癥,病死率很高,也可見(jiàn)于顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管成形術(shù)中。HPS是在以前低灌注區(qū)由于腦血流的突然增加超過(guò)其代謝需要而引起的一系列癥狀和體征,其典型臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的偏側(cè)頭痛、癲癇發(fā)作及顱內(nèi)出血[5]。HPS一旦發(fā)生,很難控制和治療,且發(fā)生腦出血的HPS有較高的病死率和致殘率,因此診斷和治療越早,預(yù)后越好。一些研究提示,近30%的嚴(yán)重HPS或診斷較遲的病人將致殘、死亡率達(dá)50%[6]。故預(yù)防及護(hù)理相當(dāng)重要。

3.4.1 頭痛、譫妄、惡心和嘔吐 這些是HPS常見(jiàn)的臨床癥候群。且頭痛是最常見(jiàn)的、早期的癥狀,通常發(fā)生在血管再通術(shù)后,表現(xiàn)為同側(cè)額顳部或眶周的嚴(yán)重疼痛,常常提示高灌注損害,需要引起護(hù)士的高度警惕。本組8例病人術(shù)后出現(xiàn)頭痛。因此,術(shù)后應(yīng)密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、頭痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀,是否有意識(shí)障礙、惡心、嘔吐及腦膜刺激征等,遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予降腦壓等藥物。

3.4.2 HPS相關(guān)的癲癇發(fā)作情況 通常以局限性癲癇發(fā)作為主,繼發(fā)全身發(fā)作,隨后可出現(xiàn)Todd麻痹。40%以上癲癇發(fā)生腦出血,一旦腦出血發(fā)生,可使死亡率增加50%[7]。如發(fā)現(xiàn)病人癲癇發(fā)作,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,從速控制發(fā)作,防止腦水腫。在87例術(shù)后病人中3例出現(xiàn)癲癇發(fā)生。

3.4.3 評(píng)估病人的神經(jīng)系統(tǒng)功能,并與術(shù)前相比較 高灌注損害可導(dǎo)致局部神經(jīng)功能缺損。本組4例病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征,主要表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、偏盲等。護(hù)理中如發(fā)現(xiàn)新的體征出現(xiàn),及時(shí)通知醫(yī)生,協(xié)助做頭部CT檢查,除外腦出血。一旦發(fā)現(xiàn)腦出血,應(yīng)立即手術(shù)清除血腫,挽救病人生命。

3.4.4 血壓的監(jiān)測(cè) 術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人血壓變化,并做好記錄。因術(shù)后血流在短時(shí)間內(nèi)大量流入此前相對(duì)缺血的顱內(nèi)動(dòng)脈形成高血流灌注壓力承受較差的小動(dòng)脈內(nèi),可能造成血管破裂而出血或引起腦水腫,所以術(shù)后控制血壓非常重要,且有效的血壓控制是預(yù)防過(guò)度灌注損傷最好辦法。但應(yīng)注意血壓不宜降低過(guò)多,需在血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)情況下進(jìn)行,降血壓控制在正常值的30%以內(nèi)[8]。在降壓過(guò)程中,根據(jù)血壓的變化,并結(jié)合病人基礎(chǔ)血壓水平,觀察血壓變化,及時(shí)調(diào)整每單位時(shí)間降壓藥的用量,調(diào)整降壓藥物的輸液速度,使術(shù)后血壓控制在較低水平,必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,使血壓得到良好控制。

3.5 用藥護(hù)理 ①尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑,能有效防治腦血管痙攣發(fā)生,早期使用可有效擴(kuò)張腦血管,改善腦血流本組術(shù)后立即給予尼莫地平10 mg(50 mL)/d,2 mL/h持續(xù)泵入,常規(guī)給10 d～14 d。尼莫地平需要避光保存,輸液時(shí)使用避光輸液,輸液泵持續(xù)泵入,以維持其有效、恒定的血液濃度,利于發(fā)揮藥效。在輸注過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓變化,如血壓低于預(yù)定值時(shí),調(diào)整輸注速度,必要時(shí)暫停給藥。因?yàn)檠軆?nèi)支架成形術(shù)一般選擇右股動(dòng)脈插管,因此選擇左上肢建立靜脈通路持續(xù)泵入給藥。②腦動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是急性閉塞,發(fā)生率為10%～20%[9]。腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架治療原理與外周血管的支架治療無(wú)異,但因其特殊位置,一旦斑塊脫落,即可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[10],故腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的全過(guò)程中采用抗凝治療?？寡“逅幬锬苡行У販p少急性血栓形成事件,本組應(yīng)用低分子肝素5 000 U或4 100 U臍周皮下注射,12 h 1次,連用7 d?？诜ＡS75 mg或阿司匹林300 mg,每日1次,連用6個(gè)月,注意此類藥物副反應(yīng),如有無(wú)消化道出血、皮膚黏膜出血情況。抗凝藥物在使用中的副反應(yīng)為出血傾向,尤其是胃十二指腸潰瘍者更易出現(xiàn),在用藥過(guò)程中觀察是否有皮下出血、淤斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等情況發(fā)生。通過(guò)監(jiān)測(cè)出凝血功能的變化,調(diào)整用藥。③降壓藥物的應(yīng)用。遵醫(yī)囑給予降壓藥物,本組病人分別應(yīng)用了避免增加腦血流量的降壓藥物(例如肼屈嗪等),鈣離子拮抗劑和血管擴(kuò)張劑(如尼卡地平、硝普鈉、硝酸甘油等)。對(duì)于血壓難以控制者可聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥,加用鎮(zhèn)靜藥物以輔助降壓藥的作用,使血壓平穩(wěn)下降,切忌血壓忽高忽低。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,積極控制血壓,維持血壓的穩(wěn)定,預(yù)防血壓急劇上升,把血壓控制到低于手術(shù)前水平或控制血壓保持兩側(cè)腦血流平衡。抗高血壓的治療目標(biāo)是使收縮壓<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓<90 mmHg。使病人免于達(dá)到“臨床確診HPS”階段,從而降低HPS發(fā)生率。并通過(guò)TCD監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織高灌注狀態(tài),有助于減少腦出血并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低病死率和致殘率。護(hù)士要熟悉降壓藥物的藥理作用及不良反應(yīng),應(yīng)用過(guò)程中控制藥物滴速,同時(shí)重視影響血壓的因素。血壓如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理,及時(shí)正確應(yīng)用甘露醇和復(fù)方甘油脫水治療。

3.6 出院指導(dǎo) 提供病人書面的出院指導(dǎo),同時(shí)向病人強(qiáng)調(diào)抗凝治療的必要性和重要性,按時(shí)按量服藥,不可自行減量或停藥,持續(xù)用藥6個(gè)月～9個(gè)月。定期到醫(yī)院復(fù)查,檢測(cè)出凝血功能,如發(fā)現(xiàn)有出血傾向立即停藥并及時(shí)就診。根據(jù)病情恢復(fù)情況適當(dāng)活動(dòng)或鍛煉。保持情緒穩(wěn)定,避免過(guò)度緊張,保證充足的休息和睡眠?？茖W(xué)飲食,注意飲食健康。避免用力按摩頸部和頭部而導(dǎo)致支架移位或塌陷。

4 小結(jié)

腦血管內(nèi)支架成形術(shù)的開(kāi)展,為廣大腦動(dòng)脈狹窄病人帶來(lái)了希望,雖然是微創(chuàng)手術(shù),但仍是侵襲性的介入治療,護(hù)理人員應(yīng)該客觀認(rèn)識(shí)到其危險(xiǎn)性。因此,要求護(hù)士熟悉檢查治療的全過(guò)程,了解手術(shù)步驟,掌握術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn),做好預(yù)見(jiàn)性評(píng)估。本組87例腦動(dòng)脈狹窄病人血管內(nèi)支架成形術(shù)治療病人手術(shù)成功率達(dá)100%。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)護(hù)相當(dāng)重要,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及神經(jīng)功能狀況,特別要積極控制血壓變化,控制癲癇發(fā)作,采取有效護(hù)理措施,預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生,使病人安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。同時(shí)重視出院指導(dǎo)和隨訪,有助于提高手術(shù)成功率,降低腦血管支架成形術(shù)后的致殘率和死亡率。

[1]Wong GS,Huang YN,Gao S,et al.Interacanial stenosis in chinese patients with acute stroke[J].Neurology,1998,50:812-813.

[2]Huang YN,Gao S,Li SW,et al.Vasoular lessionin Chinese patients with transient ischenic attacks[J].Neurology,1997,48:524-525.

[3]馬廉亭.微侵襲神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:394.

[4]劉麗娟,蘇蘭若.蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,34(3):285-286.

[5]Penn AA,Schomer DF,Steinberg GK.Imaging studies of cerebral hyperperfusion after caritod endarterectom case report[J].J Neurosurg,1995,83:133-137.

[6]Van MWN,Rennenberg RJ,Schurink GW,et al.Cerebral hyperperfusion syndrome[J].Lancet Neurol,2005,4:877-888.

[7]王桂紅,姜衛(wèi)劍.高灌注綜合征[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2004,21(2):87-88.

[8]張幫慧,樂(lè)濤,周素軍,等.支架置入治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(21):23-24.

[9]李明華.神經(jīng)介入影像學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:60.

[10]武劍,王擁軍,李慎茂,等.血管內(nèi)支架治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性高度狹窄三例報(bào)告[J].中華神經(jīng)科雜志,1999,32:169-172.