胸腔鏡胸骨支撐矯形術治療漏斗胸17例臨床分析

林慶勝 吳秀華

河南濮陽市油田總醫(yī)院胸心外科 濮陽 457001

胸腔鏡胸骨支撐矯形術治療漏斗胸17例臨床分析

林慶勝 吳秀華

河南濮陽市油田總醫(yī)院胸心外科 濮陽 457001

漏斗胸;胸腔鏡;胸骨支撐矯形術

漏斗胸是一種常見的胸壁畸形，手術矯形是唯一有效的治療方法。對有呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀，發(fā)育受到影響或胸廓畸形嚴重，對外觀影響較大，導致心理受到影響者均應及時手術。傳統(tǒng)上多采用胸骨翻轉術和胸骨抬舉術或胸肋抬舉術進行矯治，但這些術式均存在創(chuàng)傷大，需切除部分畸形肋軟骨或胸骨，切斷和分離前胸壁附著肌肉和肋間肌，嚴重影響外觀，并且術后復發(fā)率偏高等缺點，不能滿足患者對美容及微創(chuàng)的要求。1998年Nuss等［1］首先報道了無需截骨的微創(chuàng)手術矯治小兒漏斗胸的方法，取得滿意療效，并得到國際同行的認可和推薦。2008－01～2010－12我科共行胸腔鏡胸骨支撐矯形手術治療小兒漏斗胸17例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女4例;年齡4～15歲，平均7.5歲。除常規(guī)檢查外，所有患兒術前均行胸部CT及心臟超聲檢查，以評價漏斗胸嚴重程度、胸腔臟器受壓情況及有無合并心臟畸形。并測量患兒的胸橫徑，預先選擇合適的肋骨矯形板以備用。4例有臨床癥狀，2例為輕微活動后胸悶、氣促，2例反復發(fā)作呼吸道感染。

1.2 手術方法 術前用軟尺測量患兒腋中線間距離，選擇合適尺寸的鋼板，用折彎器將鋼板折彎成弓狀，弧度與預設抬舉高度一致。手術在全身麻醉單腔氣管內插管下進行。仰臥位，上肢外展90°，暴露雙側腋下。分別在兩側腋中線胸骨最凹陷處水平做兩個1.5cm長的小切口。右側切口下方1～2個肋間置入鏡鞘，置入0°(或30°)鏡監(jiān)視。在麻醉配合下，通入持續(xù)CO2氣流使肺塌陷。在兩側切口沿皮下(或肌下)向正中方向做隧道到達凹陷邊緣最高點，此點是鋼板穿入和穿出肋間的位點。通過右側隧道用血管鉗在凹陷右側邊緣最高點鈍性穿過肋間肌，進入胸膜腔，并做鈍性擴張。將引導器沿此隧道進入，胸腔鏡監(jiān)視下分離胸骨后方，緩慢向前通過胸骨最下陷處，在對側凹陷邊緣最高點穿出肋間，使兩側隧道相通，穿通器在對側隧道穿出。退出引導器，將導引索帶穿過。在索帶的導引下，將鋼板在胸骨后方穿過，在另一側隧道穿出。鋼板穿入時弓面朝向后方，放到位置后將其翻轉180°，使鋼板凸面朝上，將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀，鋼板兩端上固定鋼板，使局部成“T”形。將固定器縫合固定在肌肉筋膜，在胸腔鏡下觀察鋼板位置滿意，無明顯出血，用水封管道接鏡鞘通氣孔，進行膨肺胸腔排氣后拔出鏡鞘，必要時放置胸腔引流管，縫合肌層及皮膚。術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵。術后2個月恢復正?；顒?，2～4 a去除置入物。

1.3 療效評價 復查胸部正、側位X線片，測量手術后胸骨凹陷情況。矯形效果分4個等級:優(yōu)良:達到對稱性矯正，無殘余胸骨凹陷。良好:達到或未達到對稱性矯正，殘余胸骨凹陷程度小于術前的20%。一般:殘余胸骨凹陷程度為術前的20%～50%;較差:殘余胸骨凹陷大于術前的50%。

2 結果

本組17例患兒均順利完成手術，無手術死亡。術中平均失血量＜50 mL。術后疼痛時間4～7 d。平均手術時間45 min(30～75 min)。術后平均住院10 d(8～14 d)。13例未放置胸腔閉式引流管，4例放置引流管。3例患兒術后氣胸，其中1例少量氣胸經穿刺抽氣后消失，2例置胸腔閉式引流。3例患兒術后出現(xiàn)胸腔積液，其中2例為胸腔積血，1例為非炎癥滲出，經穿刺或置管引流治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生。目前已有8例患兒已取出置入物，矯形效果優(yōu)良。其余9例鋼板無移位，無傷害事件發(fā)生，仍繼續(xù)隨訪中。

3 討論

漏斗胸是指形成前胸壁的胸骨、肋軟骨及肋骨的一部分向脊柱方向呈漏斗狀凹陷的一種先天性畸形，重癥者多伴發(fā)心、肺及脊柱壓迫癥狀，是小兒最常見的胸壁畸形，占小兒胸廓畸形的90%以上。發(fā)病率0.1%～0.3%，男性多于女性，約為4∶1，90%在出生后1 a內發(fā)現(xiàn)。

漏斗胸分對稱性和非對稱性，CT可以較好的進行漏斗胸漏斗對稱性估計［2］。廣泛對稱性的漏斗胸，尤其合并扁平胸，是Nuss手術的最佳適應證，因為廣泛對稱的漏斗胸不論年齡大小，胸骨與肋軟骨之間沒有非常大的角度，便于支架將其撐起，扁平的胸廓會變得飽滿。非對稱性漏斗胸普遍接受的發(fā)病機制是胸廓兩側肋軟骨不平衡性生長。其發(fā)生率占手術病例的45%～65%，且通常右側凹陷較深，且陡，伴胸骨向右前旋轉。隨著病情的加重，整個胸廓失去正常形態(tài)，表現(xiàn)為嚴重的扁平胸，甚至胸廓發(fā)育不良［3］。隨著Nuss手術操作技術水平的提高，非對稱性漏斗胸經改良已在臨床上得到了開展和普及［4－5］。

Nuss手術被稱為微創(chuàng)漏斗胸矯正術，由于該手術不需前胸壁切口，不切除肋軟骨和胸骨截骨，操作簡單、微創(chuàng)、手術時間短、出血少、恢復快、矯形效果好，在20世紀90年代末已廣泛應用于歐美等國家，并在近期成功地將內鏡技術與Nuss的方法相結合，使得手術對病變胸廓的損傷及重建后胸廓生長發(fā)育的影響減少［6］。Nuss手術有較好的早中期效果，國內曾騏等［7］也采用Nuss方法對漏斗胸患者實施矯正手術取得了成功，近年來，該技術同樣受到國內廣大患者和醫(yī)務人員的青睞。

與傳統(tǒng)的手術相同，胸腔鏡胸骨支撐矯形術術后可發(fā)生氣胸、內固定支架移位、出血、過敏反應、胸腔積液、術后感染等并發(fā)癥，但發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術。本組氣胸發(fā)生3例，經胸腔閉式引流后痊愈。內固定松動并不少見，主要與術后過早劇烈活動、患者年齡過大、畸形嚴重、胸壁僵硬對內固定支架壓力過大等因素有關。Uemtra等［8］提出對術后內固定支架的判定標準:肋弓矯形板與胸骨垂直為優(yōu)，旋轉角度＜45°為良，旋轉達90°為差。嚴重的支架移位即意味著手術失敗。對于失敗的漏斗胸常需要再次手術治療。

［1］Nuss D，Kelly R，Croitoru D，et al.A 10 years reviewof a minimally invasive technique for the correction ofpectus excavatum［J］.JPediatr Surg，1998，33:545－552.

［2］Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(1): 289－295.

［3］ Fonkalsrud EW.Open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection［J］.Ann Surg，2004，240 (2):231－235.

［4］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.手術治療小兒漏斗胸(附60例報告)［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223－225.

［5］高亞，段怡濤，郭新奎，等.非對稱型漏斗胸微創(chuàng)手術的探討［J］.西安交通大學學報(醫(yī)學版)，2005，26(3): 300－303.

［6］Hosie S，Sitkiewics T，Petersen C，et al.Minimally invisave repair ofpecuus excavatum－the Nuss procedure.A curopeanmulticentre experi－ence［J］.Eur JPediatr Surg，2002，12(4):235－238.

［7］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.手術治療小兒漏斗胸(附60例報告)［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223－225.

［8］ Uemura S，Nakagawa Y，Yoshida A，et al.Experience in 100 caseswith Nuss procedure using a technique for stabilization of the pectus bar.Pediatr Surg Int，2003，19(3): 186－189.

(收稿 2011－03－12)

【中圖文分類號】 R655

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1007－8991(2011)04－0062－02