局麻鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)臨床分析

閆保星 賈代杰 張 瑞 劉曉燕

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450014 2)鄭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450000

局麻鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)臨床分析

閆保星1)賈代杰2)張 瑞2)劉曉燕2)

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450014 2)鄭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450000

目的探討局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療青少年及成人腺樣體肥大的方法。方法對(duì)126例青少年及成人腺樣體肥大者進(jìn)行局麻鼻內(nèi)鏡下治療，89例以自動(dòng)吸引切割器行腺樣體切除術(shù)，37例以腺樣體刮匙配合自動(dòng)吸引切割器進(jìn)行切除。伴有鼻腔鼻竇其他病變者先給予相應(yīng)的治療。結(jié)果全面病例手術(shù)順利，除3例分泌性中耳炎術(shù)后耳部癥狀改善不佳外，其余患者均獲得滿意的臨床效果。結(jié)論局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療青少年及成人腺樣體肥大手術(shù)安全、效果可靠、費(fèi)用較低。

腺樣體;鼻內(nèi)鏡;手術(shù);局麻

隨著鼻內(nèi)鏡應(yīng)用的普及，腺樣體肥大的檢出率越來越高，青少年及成人患者也時(shí)常發(fā)現(xiàn)。2000－02～2011－02，我們?cè)诰致橄陆?jīng)鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除術(shù)126例，其中89例在局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡以自動(dòng)吸引切割器行腺樣體切除術(shù)，37例以腺樣體刮匙配合自動(dòng)吸引切割器，均獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例中男84例，女42例;年齡11～52歲，平均17.5歲。病程3個(gè)月～18 a，平均1.8 a。全部病例僅2例有典型腺樣體面容，且均為青少年患者。其中因鼻阻塞、流鼻涕、頭痛而就診者82例，均行鼻竇冠狀位CT檢查診斷為鼻竇炎;間斷性鼻出血9例;因耳悶伴聽力減退者18例，診斷為分泌性中耳炎;睡眠打鼾者23例，咽部或鼻內(nèi)異物感11例。全部病例均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻炎頂后壁淋巴組織肥厚增生，其中呈平坦型隆起、表面光滑有淺縱溝者27例，呈結(jié)節(jié)狀、顆粒狀或不規(guī)則增生凸入后鼻孔者99例(凸入后鼻孔上1/3者25例，2/3者36例)。5例疑為腫瘤者先期活檢排除。

1.2 治療方法 使用杭州桐廬醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡和上海晶杰手術(shù)吸引切割器。(1)自動(dòng)吸引切割器切除術(shù):共89例，患者取半坐仰頭位，以2%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔及鼻咽黏膜充分收縮及麻醉，導(dǎo)入鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔及鼻咽部，從前向后，從上到下有序進(jìn)行。如有鼻中隔偏曲及鼻竇炎先給予矯正鼻中隔及中鼻道鼻竇開放等治療。在0度廣角鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體。先以扁桃體麻醉針頭在腺樣體組織上進(jìn)行多點(diǎn)注射2%利多卡因(混有0.1%腎上腺素少許)5 mL。切除前先用息肉鉗鉗取少許腺體組織作為病檢標(biāo)本，再以自動(dòng)吸引切割器對(duì)腺樣體進(jìn)行切除。操作過程中注意調(diào)整角度，避免損傷咽鼓管咽口和后鼻孔邊緣。手術(shù)以充分暴露后鼻孔邊緣和解除對(duì)咽鼓管的壓迫為度，切除過程中出血一般較少，可持續(xù)操作而無需特殊處理。若遇個(gè)別出血較重影響視野者，可用腎上腺素紗條壓迫或以直等離子探頭進(jìn)行凝固止血。(2)腺樣體刮匙刮除術(shù):共37例，腺樣體呈巨塊狀者先在內(nèi)鏡下用腺樣體刮匙刮除大塊組織后，壓迫止血，殘留組織以自動(dòng)吸引切割器進(jìn)行修整，腺體組織切除完全后出血可自然停止。8例在切除過程中發(fā)現(xiàn)在腺體組織中有小膿囊腫形成。單純性腺樣體切除者，術(shù)后鼻腔大多不需填塞，全身應(yīng)用抗生素及激素5～7 d，以1%麻黃素液及0.25%氯霉素眼液交替點(diǎn)鼻。術(shù)后1～3 d創(chuàng)面出現(xiàn)白色偽膜，周圍黏膜水腫，鼻腔黏液增多。術(shù)后7～10 d偽膜開始脫落，以生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后15 d，偽膜脫落完全，鼻內(nèi)鏡復(fù)查。全部病例均行病理檢查，均為淋巴組織慢性增生性炎癥，其中合并鼻竇炎者有6例發(fā)現(xiàn)存在細(xì)菌菌落。

2 結(jié)果

82例鼻竇炎伴腺樣體肥大者術(shù)后2周鼻阻塞、頭痛癥狀完全消失，19例流鼻涕消失，3例減少。睡眠打鼾者23例中14例術(shù)后消失，9例減輕。18例分泌性中耳炎者術(shù)后8例癥狀完全消失，7例好轉(zhuǎn)，3例無效。咽部及鼻內(nèi)異物感11例，間斷性鼻出血者術(shù)后癥狀消失9例。全部病例均在術(shù)后3～6個(gè)月再行鼻內(nèi)鏡檢查，見鼻咽部黏膜光滑，無明顯軟組織增生。

3 討論

腺樣體是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，常有慢性炎癥致其肥大。一般認(rèn)為腺樣體肥大是兒童時(shí)期常見的疾病，成人少見［1］。但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上成人及青少年腺樣體肥大的發(fā)現(xiàn)也屢見不鮮。李學(xué)佩等［2］曾對(duì)100例成人行鼻內(nèi)鏡鼻咽部檢查，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大占89.0%，認(rèn)為成人腺樣體基本消退的觀點(diǎn)應(yīng)于修正。成人及青少年腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)與兒童不同，臨床癥狀復(fù)雜多樣化，本組僅2例有腺樣體面容，絕大部分無典型腺樣體面容。肉眼所見與兒童患者也不同，典型橘瓣?duì)罨蚍鹗譅钌僖姟１窘M平坦型隆起、表面光滑有淺縱溝者27例，呈結(jié)節(jié)狀、顆粒狀或不規(guī)則增生凸入后鼻孔者99例，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道有一定差異。

本組89例患者采用局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡以吸引切割器切除腺樣體，另37例在內(nèi)鏡下以腺樣體刮匙配合自動(dòng)吸引切割器手術(shù)，治療效果均滿意。腺樣體位置深在，傳統(tǒng)的刮除術(shù)不能完全暴露腺樣體，操作時(shí)有一定盲目性，有損傷咽鼓管或使腺體殘留的可能，術(shù)后極易發(fā)生殘留或重新增生，主要位于后鼻孔附近或咽鼓管咽口附近［4］，且術(shù)中出血較多，若采用單純表面麻醉疼痛較明顯，即使部分成年病人也不能耐受。我們采用在局麻鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體的方法，視野清楚，能清楚顯示腺樣體及周圍比鄰，在直視下以吸引切割器切除腺樣體可最大限度地避免損傷咽鼓管、軟腭及后鼻孔邊緣，出血少，可根據(jù)腺體組織的質(zhì)地靈活調(diào)整切割器轉(zhuǎn)速，并能準(zhǔn)確判斷并控制手術(shù)深度及殘留情況。在表麻下行腺樣體組織多點(diǎn)浸潤麻醉可較好地使手術(shù)在基本無痛下進(jìn)行，比單純表麻手術(shù)止痛效果佳，患者耐受性好，并可應(yīng)用于部分少年患者，以避免表麻或無麻手術(shù)可能給患者心理上造成的創(chuàng)傷。另外，此種麻醉對(duì)控制術(shù)中出血很有幫助，具有安全性高及費(fèi)用低的特點(diǎn)。腺體組織較大者先給予刮除，再以自動(dòng)吸切器或咬切鉗修整，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。本組患者中除有3例分泌性中耳炎術(shù)后癥狀無改善外，其他患者癥狀均消失或減輕，且術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡顯示鼻咽部情況良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，表明本方法效果滿意。

局麻術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的麻醉手術(shù)可行性進(jìn)行評(píng)估，以避免術(shù)中患者不能耐受終止或改為全麻。特別是對(duì)于年齡較小的患者。一般認(rèn)為只要是能在術(shù)前表麻下順利完成鼻內(nèi)鏡檢查者，并能接受醫(yī)生暗示或鼓勵(lì)者即可行此手術(shù)，但應(yīng)把單純切除腺樣體手術(shù)時(shí)間控制在0.5 h左右。

本組病例中多為鼻竇炎合并腺樣體肥大，2者同時(shí)治療效果良好，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其合并之腺樣體肥大均為腺體組織增生凸入后鼻孔，且病理發(fā)現(xiàn)6例細(xì)菌菌落者也為此類患者，說明了細(xì)菌感染與非兒童期腺樣體肥大有關(guān)。

［1］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:348－348.

［2］李學(xué)佩，朱莉，趙蕊.成人腺樣體臨床和形態(tài)學(xué)研究［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(5):264－264.

［3］竇姸，何凡，杜寶軍.成人腺樣體肥大20例臨床分析［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2000，14(5):216－217.

［4］李樹華，石洪金，董衛(wèi)東，等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查［J］.中華耳鼻喉頭顱外科雜志，2006，41:138－139.

(收稿 2011－03－30)

【中圖文分類號(hào)】 R765.9

A

1007－8991(2011)04－0048－02