胸腰椎術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防和處理

薛云峰

河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700

腦脊液漏可引起切口延遲愈合、腦脊液囊腫、瘺管，甚至可能引發(fā)椎管內(nèi)感染危及生命。2006－01～2010－12，我院骨科共施行胸腰椎手術(shù)167例，其中7例并發(fā)術(shù)后腦脊液漏。經(jīng)積極治療，均獲良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組167例中男102例，女65例;年齡28～74歲，平均51歲。胸椎骨折27例(T8骨折2例，T10骨折5例，T11骨折9例，T12骨折11例)，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例。腰椎骨折92例(其中 L1骨折27例，L2骨折21例，L3骨折13例，L4骨折19例，L5骨折12例)，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏3例;腰椎管狹窄27例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏2例;腰椎間盤突出癥21例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例。發(fā)生腦脊液漏的7例中，男5例，女2例;年齡37～71歲，平均58歲。病程1 d～6 a。術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)6例，術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)中處理:術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂，造成腦脊液漏，如裂口較大，應(yīng)予立即修補;如裂口較小，操作空間狹小，無法進行直接修補，則切取比缺損面積稍大的腰背筋膜片平鋪在撕裂的硬膜表面，明膠海綿覆蓋堵塞裂口，嚴密縫合皮下組織及皮膚，放置負壓引流管。167例胸腰椎手術(shù)中，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂11例。其中，胸椎骨折27例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例硬膜囊撕裂，為骨折片刺破硬膜囊，立刻予以0號線間斷嚴密縫合;腰椎骨折92例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例腦脊液漏，均為骨折片刺破硬膜囊，2例撕裂較大，進行了縫合修補，2例硬膜囊裂口較小，操作困難，沒有修補;腰椎管狹窄27例中術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例腦脊液漏，由于骨贅增生很多，黃韌帶骨化嚴重，伴有椎管狹窄，在切除骨贅和黃韌帶的過程中，發(fā)生醫(yī)源性硬膜囊的撕裂，2例硬膜囊裂口較大，用0號線進行了縫合修補，1例硬膜囊裂口較小，操作困難，沒有修補;腰椎間盤突出癥21例中，在切除椎間盤過程中發(fā)現(xiàn)1例硬膜囊撕裂腦脊液漏，由于撕裂口較小，操作困難，沒有進行修補。

1.2.2 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)放置切口旁筋膜下引流管。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂，術(shù)后均予負壓引流，厚敷料覆蓋，加壓包扎傷口，至少24 h。對術(shù)后漏出較少的腦脊液漏，配合術(shù)后頭低腳高位，抬高床尾，腰部適度加壓，保持切口干燥，若2～3 d腦脊液漏出仍較多，可將引流管拔出少許，連接負壓引流器行負壓引流。如果漏出較多，則間斷夾閉引流管，每間隔4 h放開引流管引流30 min，并配合術(shù)后頭低腳高位，抬高床尾，保持切口干燥。如果有腦脊液從手術(shù)切口持續(xù)滲出，則及時行清創(chuàng)術(shù)，切除腦脊液滲出竇道，重新嚴密縫合。其中1例術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)明顯硬膜囊撕裂，術(shù)后3 d手術(shù)切口仍有少量滲出，術(shù)后7 d切口針縫線處仍有淡紅色液體滲出，考慮為隱性腦脊液漏，于術(shù)后第8天，進行徹底清創(chuàng)，切除腦脊液漏竇道，重新縫合，配合切口旁引流，術(shù)后第11天腦脊液漏停止，切口愈合。

2 結(jié)果

本組7例中6例術(shù)后腦脊液漏于術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)，1例發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3 d。7例均采用切口旁引流，其中4例采用術(shù)后頭低腳高位，抬高床尾，腰部適度加壓，保持切口干燥，若2～3 d腦脊液漏出仍較多，可將引流管拔出少許，連接負壓引流器行負壓引流。3例采用間斷夾閉引流管，每間隔4 h放開引流管引流30 min，并配合術(shù)后頭低腳高位，抬高床尾，厚敷料覆蓋加壓包扎傷口，保持切口干燥，引流持續(xù)3～5 d，平均引流量＜30 mL/d時，拔除引流管。手術(shù)切口在9～14 d內(nèi)全部愈合。6例腦脊液漏均于處理后3～5 d停止，1例腦脊液漏持續(xù)11 d停止，平均引流量220 mL/d。2例有頭痛、惡心、嘔吐，1例出現(xiàn)嗜睡，經(jīng)靜脈輸液及對癥治療，調(diào)整頭部高度，癥狀均緩解、消失。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～34個月，平均26個月，均無切口感染，切口內(nèi)無包塊形成，無腦脊液囊腫形成。術(shù)后神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。

3 討論

3.1 引起硬膜損傷造成腦脊液漏的原因 原因主要有:骨折，椎管狹窄，后縱韌帶骨化，硬脊膜嚴重粘連，醫(yī)源性損傷，術(shù)中硬膜囊的切開，內(nèi)固定螺釘?shù)奈恢闷睿奘中g(shù)中硬膜外瘢痕，硬膜發(fā)育不良，變性等［1］。7例中3例由于骨贅增生多，黃韌帶骨化嚴重，伴有椎管狹窄，在切除椎間盤、骨贅和黃韌帶過程中，發(fā)生硬膜囊撕裂;3例椎體爆裂性骨折，術(shù)中見碎骨塊嵌入后縱韌帶，取出骨塊后，可見硬膜破裂口;1例術(shù)中并未見到明顯的硬膜撕裂或腦脊液漏出，術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘稍偏內(nèi)。

3.2 術(shù)中硬膜損傷的預(yù)防及處理 預(yù)防術(shù)中硬膜的損傷，首先要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中徹底止血，保證良好的手術(shù)視野。我們的體會是在手術(shù)過程中，切除致壓物時應(yīng)該從未粘連處開始分離［2］，分離粘連的硬膜時動作要輕柔，小心細致，一旦發(fā)現(xiàn)硬膜破裂，必須著重保護裸露的蛛網(wǎng)膜，避免吸引器或手術(shù)操作的進一步損傷。手術(shù)中一般不強行牽拉脊髓和神經(jīng)根。術(shù)前要常規(guī)做好用自體筋膜進行覆蓋的準(zhǔn)備，術(shù)中懷疑硬膜損傷，即采用頭低足高位，以便發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂破損處。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜損傷，原則上應(yīng)立即予以縫合修補。對于硬膜撕裂者，采用0號線沿裂口邊緣嚴密間斷縫合。對于缺損＞0.5 cm×0.5 cm者，以腰背筋膜進行修補比較適當(dāng)，對于硬膜缺損超過1/2周徑以上或完全缺損者，無法將筋膜片和硬膜直接縫合，可以將筋膜片覆蓋于缺損處，兩側(cè)與椎旁的軟組織進行縫合，上下緣與硬膜進行縫合。硬膜修補可以和生物蛋白膠、明膠海綿結(jié)合使用，有利于腦脊液漏閉合，防止腦脊液漏出形成空腔。術(shù)后常規(guī)放置切口旁引流。

3.3 術(shù)后腦脊液漏的處理 對于術(shù)后腦脊液漏的傳統(tǒng)處理包括堵、壓、縫、變換體位、絕對臥床休息、營養(yǎng)支持等，一般效果較好，但硬膜損傷較嚴重的病例，腦脊液漏常不能得到有效控制。對于滲出量較多的腦脊液漏病例，應(yīng)用封閉式切口旁加壓引流，配合手術(shù)切除竇道、頭低腳高位等，可以取得滿意的效果。術(shù)后引流過程中要注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡的變化，及時對癥治療，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，避免出現(xiàn)頭痛、感染和神經(jīng)根激惹等并發(fā)癥［3］。特別要注意隱性腦脊液漏，本組1例病人，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)后3 d手術(shù)切口仍有少量滲出，術(shù)后7 d切口一針縫線處仍有淡紅色液體滲出，擠壓傷口不容易擠凈，敷料上呈同心圓型滲出痕，此時腦脊液滲出已形成竇道，要及時清創(chuàng)，切除竇道，于是在術(shù)后第8天，進行徹底清創(chuàng)，切除腦脊液漏竇道，重新嚴密縫合，并配合切口旁引流，術(shù)后第11天腦脊液漏停止，切口愈合。

胸腰椎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜損傷腦脊液漏出，應(yīng)謹慎處理。術(shù)后嚴密觀察病情變化，及時對癥處理，絕對臥床，配合體位、加壓包扎、營養(yǎng)支持常能取得一定效果。腦脊液漏出較多時，切口旁引流效果確實。要特別警惕隱性腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)竇道形成，要及時徹底清創(chuàng)切除，重新嚴密縫合。

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