護理記錄單缺陷原因分析與對策

王錦梅

河南項城市婦幼保健院 項城 466200

護理記錄是指患者住院期間，護士按護理程序及路徑、醫(yī)囑、病情發(fā)展?fàn)顩r、癥狀或發(fā)生的事情加以說明。是護理過程客觀、真實、動態(tài)的記錄［1］。為了使護理記錄更加客觀、真實、準確、及時、完整，減少記錄缺陷引起的糾紛。2010-08～2010-12，我院護理部組織各科護士長對全院各病區(qū)運行病歷中的護理文書進行自查，筆者負責(zé)護理記錄單單項檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果及原因分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全院10個病區(qū)，每個病區(qū)隨機抽查10份運行病歷，共抽查100份病歷，護理記錄單總數(shù)為436頁，其中有缺陷的護理記錄單173頁，占39.68%，無缺陷的護理記錄單263頁，占60.32%。

1.2 方法 按照2001年河南省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的有關(guān)規(guī)定，對抽出的護理記錄單436頁進行逐一檢查。查書寫是否真實、及時、準確、連貫，頁面是否整潔、無涂改，護欄是否填寫齊全，簽字是否規(guī)范等。

2 結(jié)果

436頁護理記錄中，觀察記錄不全面42頁(9.63%)，?？铺攸c不突出53頁(12.1%)，缺乏連續(xù)性46頁(10.55%)，醫(yī)護記錄不吻合12頁(2.75%)，危重病人不使用量化指標、出入量不準確23頁(5.28%)，記錄失去真實性、前后矛盾18頁(4.13%)，未簽字或簽字不規(guī)范17頁(3.9%)，楣欄不齊全23頁(5.28%)，頁面不整潔有涂改38頁(8.72%)，重新抄寫15 頁(3.44%)。

3 原因分析

3.1 缺陷種類繁多 其中內(nèi)容記錄不全面、?？铺攸c不明顯、缺乏連續(xù)性最為突出。我院近幾年新上崗護士較多，且學(xué)歷偏低，三基知識差。護理部崗前培訓(xùn)學(xué)時較短，年輕護士對疾病的觀察能力、文字描述能力較薄弱，?？萍膊≈R更是潰乏。加之法律意識不強，對護理文件的認識性不足［2］，在臨床工作中只重視解決實際問題，不重視護理記錄。出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)護記錄不吻合 護理文件書寫中涉及時間性的環(huán)節(jié)很多，如病人入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時間、執(zhí)行和停用醫(yī)囑時間、病情變化，急危重患者搶救及用藥時間等。存在醫(yī)護不吻合，主要是為因為基層醫(yī)院護士嚴重缺編，工作繁瑣，特別時急診、入院、分娩或搶救時，常常是回憶性記錄，有的醫(yī)生開好醫(yī)囑后未及時交給護士，使護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間間隔過長。檢查中時間不吻合的最多，這就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責(zé)任，同時使醫(yī)護記錄都失去了真實性。

3.3 記錄不真實，前后矛盾 護理記錄內(nèi)容的源泉來自于病人，是護士深入病房收集資料和為病人提供護理服務(wù)后，密切觀察動態(tài)變化而記錄下來的［3］。而實際工作中，個別護士慎獨精神較差，尤其是夜班表現(xiàn)更為突出，未觀察病人，而憑主觀印象而記錄，如引流管、尿管早已拔除，仍記錄引流管通暢，引流液多少多少等。

3.4 未簽字或簽字不規(guī)范 主要表現(xiàn)在非注冊護士簽名而帶教護士未簽名，甚至根本就沒護士簽名?！蹲o士管理辦法》第四章第十九條規(guī)定，“未經(jīng)護士職業(yè)注冊者不得從事護士工作”。現(xiàn)階段由于我院年資高的護士種種原因脫離臨床一線較多，臨床注冊護士嚴重青黃不接，多數(shù)非注冊護士在注冊護士的帶教下執(zhí)行醫(yī)囑書寫護理記錄。由于當(dāng)時事務(wù)繁多，帶教者未能及時簽名。另外一種情況就是，由于錯寫、涂改較多，重新抄寫，出現(xiàn)多班次不同簽名而同一筆跡的現(xiàn)象。一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為，必然給醫(yī)院的舉證帶來嚴重的負面影響。

3.5 危重病人記錄不使用量化指標，出入量不準確 表現(xiàn)在經(jīng)常使用“多”或“少”、“高”或“低”、“尚可”、“少許”等。其原因是個別護士概念模糊，24 h攝入量和排出量各包括什么，怎樣記錄，基礎(chǔ)護理學(xué)應(yīng)明確指示。低年資護士基礎(chǔ)理論知識不扎實，造成描述不準確，多計算或少計算，再者就是測量尿量及其他液量的容器刻度不準確，直接影響統(tǒng)計出入量的準確性。

4 對策

4.1 加強法律知識和三基知識的學(xué)習(xí) 首先通過學(xué)習(xí)讓護士認識到護理記錄是具有法律效力的，是病人或家屬可隨時復(fù)印的客觀資料。記錄必須嚴格遵照科學(xué)性、真實性、及時性和完整性，并且與醫(yī)療文件同步的原則。護理部結(jié)合護士長加強三基知識的培訓(xùn)，建立并實施護理人員培訓(xùn)制度，定期對不同層次護士進行不同層面的考核，尤其是對新護士，崗前開展護理文件書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，上崗后由帶教老師重點指導(dǎo)，本著觀察、做、記錄、簽名一致的原則。對憑空想象記錄者，嚴格批評教育，從重處罰，通過反面教材常敲警鐘。通過護理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、晨會及現(xiàn)場提問等多種形式使臨床護士掌握常見病的病因，臨床表現(xiàn)及護理要點。另外加強專科知識培訓(xùn)力度，根據(jù)本科常見病、急危重、復(fù)合損傷及特殊病種進行?？剖谡n。輪流講座，達到教與學(xué)相長的目的。定期進行理論考試，嚴肅考紀、獎優(yōu)罰劣。

4.2 提高床護比，合理配置人員 各科護士長通過護理部向院方申請增加護理人員，確保在崗護士有足夠的精力投入工作，避免高年資護士不必要的調(diào)崗而脫離臨床一線，發(fā)揮傳幫帶作用。處處體現(xiàn)以人為本，營造寬松、和諧的工作環(huán)境和文化氛圍。只有對護士人性化的管理，才能有護士對病人人性化的護理。科學(xué)安排班次和分配值班護士，把時間還給護士，把護士還給患者。護士有要充足的時間和精力，觀察病人、巡視病房、收集完整信息、準確書寫護理記錄。

4.3 加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 加強三級質(zhì)量控制的作用。護士長嚴格把關(guān)，要求每班必須認真閱讀上一班所寫護理記錄。接班者發(fā)現(xiàn)上一班有錯記、漏記時，及時提醒及更正。護士長每天要對新入院、危重病人護理記錄單予以檢查，提出指導(dǎo)性意見，在易出現(xiàn)時間不一致的各個環(huán)節(jié)應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，確保同步。對一些責(zé)任心不強，書寫潦草或書寫能力較差的同志，找準原因，有的放失做思想教育，引起重視，引讀樣本，幫助查找書寫規(guī)律，以減少差錯，確保護理記錄單的質(zhì)量。

［1］周素莉.護理記錄中潛在的法律問題及對策［J］.中國臨床護理，2010，2(1):67 -68.

［2］郭宇紅，何明英，鄧慧梅.護理文件缺陷與對策［J］.臨床合理用藥雜志，2009，2(8):83 -84.

［3］劉振華.醫(yī)療糾紛防范與應(yīng)訴［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2003:10.

(收稿 2011-04-06)