我國居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價

楊飛云

（河南大學(xué) 教育科學(xué)學(xué)院，河南 開封475004）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)出一個國家的綜合國力，而居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的滿意程度是對社會福利制度滿意程度的具體表現(xiàn)。自2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》頒布以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在分布范圍、醫(yī)療條件、服務(wù)質(zhì)量、發(fā)展前景等方面取得了一定的成績。然而，面對我國人口分布不均衡、地域環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平等的現(xiàn)狀，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系仍存在諸多亟待解決的問題。因此，通過對比國內(nèi)外居民滿意度的評價體系，對存在問題進(jìn)行剖析具有一定的現(xiàn)實意義。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價的內(nèi)涵

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價的意義

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)［1］。隨著人們對個人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重視以及政府和社會各界對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅得到了蓬勃發(fā)展，而且現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也逐步得到完善。從框架建設(shè)到完善體系建設(shè)的轉(zhuǎn)變使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入新的發(fā)展階段。居民對服務(wù)的評價成為評判社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，并得到廣泛應(yīng)用。

1.2 醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變

居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系不同于醫(yī)院中的醫(yī)患關(guān)系，其構(gòu)成是一種新型的關(guān)系模式。例如，美國學(xué)者薩斯等人將醫(yī)患關(guān)系歸納為3種類型：主動—被動型、指導(dǎo)—合作型和共同參與型。前兩種醫(yī)患關(guān)系將醫(yī)務(wù)人員的位置放在主動地位上，而患者處于被動地位，或僅予以配合。第三種醫(yī)患關(guān)系將醫(yī)務(wù)人員和患者置于平等地位，使雙方共同參與醫(yī)療的決定與實施［2］。我國新興的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)患關(guān)系更接近于第三種合作型和共同參與型的關(guān)系模式。因為服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員除了常規(guī)坐診外，更需體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保健作用。如根據(jù)社區(qū)居民的身體狀況和需要，定期提供包括康復(fù)治療、疾病防治、流行病監(jiān)控、醫(yī)療咨詢等“服務(wù)到家”的健康保障服務(wù)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體現(xiàn)出一種醫(yī)患間的互動性和關(guān)聯(lián)性，更多地強(qiáng)調(diào)預(yù)防和防治理念。

1.3 居民滿意度的影響因素

居民滿意度是反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。隨著對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識的不斷提高，相關(guān)的調(diào)查研究也較為普遍。如某些學(xué)者［3］對福州市28家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)的1 100位居民進(jìn)行問卷調(diào)查后指出，影響居民滿意度的因素由高到低依次為“技術(shù)水平”、“服務(wù)態(tài)度和治療效果”、“就診環(huán)境”和“治療費(fèi)用”。此外，社區(qū)居民的年齡以及居住地點(diǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離成為直接影響居民滿意度的重要因素。而有學(xué)者［4］對廣東18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者進(jìn)行相關(guān)問卷調(diào)查后指出，“年齡、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境、就診費(fèi)用、技術(shù)水平”是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者滿意度較大的幾個因素，其中技術(shù)水平居首位，服務(wù)態(tài)度次之。另有學(xué)者［5］對成都5城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者進(jìn)行了隨機(jī)調(diào)查后指出，“治療效果、就診費(fèi)用、候診時間、醫(yī)生技能、就診環(huán)境、服務(wù)項目、就診尊重”等七個方面構(gòu)成了影響社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素。綜上所見，在不同區(qū)域和環(huán)境下進(jìn)行相關(guān)調(diào)查研究會出現(xiàn)不同的結(jié)論。

1.4 居民滿意度評價的意義

居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度，一方面說明了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生改革在近些年所取得的成績；另一方面反映出社區(qū)居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的期待度和認(rèn)可度，成為推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不斷提升的有效“助推器”，并隨科技進(jìn)步和時代發(fā)展為之提出更高的服務(wù)和質(zhì)量要求。從某種意義上講，社區(qū)居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生的需求成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的方向，而居民滿意度則成為激勵其發(fā)展的源動力。因此，構(gòu)建客觀、有效和公開的居民滿意度評估機(jī)制，不僅能夠合理地為檢驗服務(wù)和質(zhì)量工作提供有效的依據(jù)，而且可以為今后完善工作提供方向和參考內(nèi)容。我們認(rèn)為，居民滿意度評價體系構(gòu)成了民眾體驗、民眾參與、民眾反饋的一套完整的評價系統(tǒng)和過程。

1.5 居民滿意度的績效理論

對居民滿意度理論的考察我們可以引入ACSI（American Customer Satisfaction Index）理論框架，ACSI理論是一種衡量經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出質(zhì)量的宏觀指標(biāo)，是指以產(chǎn)品和服務(wù)消費(fèi)的過程為基礎(chǔ)，對顧客滿意度水平的綜合評價指數(shù)。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對象滿意度的考核可以參照此理論中有關(guān)顧客滿意水平實施績效評測的方法。在顧客滿意水平評測中，顧客實際感受到的產(chǎn)品或服務(wù)績效是影響其滿意與否的一個重要決定因素。在績效評價中，感知績效是顧客經(jīng)驗的主要特征，它能更直接、典型地反映顧客的認(rèn)知過程［6］。因而，較為直接地對社區(qū)居民就衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評測，能夠更客觀地與公開地衡量居民的滿意度與期待。因此，依據(jù)ACSI理論指導(dǎo)下的績效評測法，居民滿意度是建立在自身對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用經(jīng)歷，對已接受的服務(wù)進(jìn)行的綜合評價［7］。這種直接評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民的評價方法可以有效減少個人因素對評價產(chǎn)生的偏差。因為，對于醫(yī)療服務(wù)顧客來講，由于受所患疾病嚴(yán)重程度、個體經(jīng)濟(jì)狀況、就診次數(shù)等諸多因素的影響，醫(yī)患信息的不對稱性高，患者的個體認(rèn)知差異大，使預(yù)設(shè)的“期望”存在很大差別［8］。

2 國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價研究的現(xiàn)狀

從20世紀(jì)80年代開始，歐洲致力于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的評價標(biāo)準(zhǔn)、方法和工具研究，取得了眾多國家認(rèn)可的成績。依據(jù)各國國情和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際情形，各國制定出相應(yīng)的政策和發(fā)展目標(biāo)，總結(jié)其共性主要有以下幾個方面。

2.1 社會福利為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)保障

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展依賴于國家社會福利制度是否完善，更依賴于國家對其投入的多少。美國有專門的醫(yī)療救助系統(tǒng)，保障了低收入家庭享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所有醫(yī)療費(fèi)用由政府支付，福利費(fèi)占州GDP的22%，其中聯(lián)邦政府補(bǔ)貼57%；英國、丹麥、澳大利亞皆實行全民免費(fèi)醫(yī)療。尤其是丹麥，只要居住在丹麥境內(nèi)的人，不分國籍，看病、住院等分文不取，全由政府負(fù)責(zé)。這是由于上述發(fā)達(dá)國家處于社會福利高水平階段，居民享受到免費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險制度帶來的優(yōu)惠政策，國家或政府解決了居民醫(yī)療上相當(dāng)一部分開支，從而使居民在享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時不會因支出高昂的費(fèi)用感到苦惱，在滿意度評價體系中也不會將其作為主要指標(biāo)內(nèi)容。相比而言，我國的社會保障體系經(jīng)費(fèi)來源相對有限，尚不健全。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用仍感高高在上，成為居民滿意度的重要影響因素之一。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋范圍較為廣泛

許多國家將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率和服務(wù)效果作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的主要內(nèi)容和發(fā)展的首要目標(biāo)，評測居民滿意度也把這兩項標(biāo)準(zhǔn)視為重要指標(biāo)。英國是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，全民免費(fèi)保健服務(wù)系統(tǒng)分為醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩個層次。由于財政的保障，全國GP（General Practitioner）診所、健康中心、社區(qū)醫(yī)院等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)遍布全國。尤其在20世紀(jì)90年代后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅限于結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)和完整，更注重于網(wǎng)絡(luò)功能的完善和效率的提升，這些措施使得居民滿意度評價逐年提高。德國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括私人醫(yī)生提供的門診服務(wù)和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的保健服務(wù)。雖然社區(qū)衛(wèi)生組織的系統(tǒng)性不強(qiáng)，但由于健康保險的人群覆蓋率高，管理措施比較完善，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持作用強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的服務(wù)效果不僅得到較好的體現(xiàn)，而且凸顯了合理使用衛(wèi)生資源、滿足居民基本健康需求等方面的作用。因而，國外對居民滿意度的評價體系中普遍包含了可及性（accessibility）因素，即影響獲得衛(wèi)生服務(wù)的地域障礙。比如住在城鄉(xiāng)結(jié)合部和農(nóng)村地區(qū)的居民是否能在住所和工作場所附近得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以及限制服務(wù)利用的物理因素，如是否有殘疾人或老年人設(shè)施等［9］。

2.3 積極探索改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的方法和途徑

為尋求改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的方法和途徑，許多國家把居民滿意度的評價結(jié)果作為評價工具中重要的環(huán)節(jié)而積極應(yīng)用于探索當(dāng)中。英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門定期進(jìn)行居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量滿意度的評價調(diào)查工作。值得肯定的是，調(diào)查結(jié)果并非只是形成書面材料被置之不理，而是將其公布于眾，深入社區(qū)衛(wèi)生工作的第一線，切實做到改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的實踐性研究。因此，英國行政部門實行嚴(yán)格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核與監(jiān)管制度，加強(qiáng)對多種臨床服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與評價，同時積極應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，從臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性的角度，對現(xiàn)有治療、干預(yù)方法和方案進(jìn)行篩選，制定臨床干預(yù)方案和相關(guān)管理政策，以消除各地衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的差異，普遍提高技術(shù)和服務(wù)水平［10］。同樣，澳大利亞憑借發(fā)達(dá)的國民醫(yī)療衛(wèi)生福利體系，廣泛開展居民醫(yī)療體驗和滿意度的調(diào)查分析。如澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會運(yùn)用比較完善的標(biāo)準(zhǔn)體系對衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施進(jìn)行非官方認(rèn)證，其中包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)衛(wèi)生認(rèn)證和標(biāo)準(zhǔn)項目，并明確了測量質(zhì)量的方法與程序［11］。因此，通過對居民滿意度的調(diào)查與分析，有的放矢地進(jìn)行改革和完善是國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要內(nèi)容。

3 我國居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價現(xiàn)狀與對策

3.1 現(xiàn)狀與問題

3.1.1 評價結(jié)果未能切實起到改革實踐作用 當(dāng)前，就居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價調(diào)查的各項內(nèi)容設(shè)置而言，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如何開展建設(shè)以及針對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作效率如何得以提升的內(nèi)容占主要比例，而對改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容相對較少。在具體的問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，多是以刻板的、籠統(tǒng)的、簡化的選擇題目或填入比例為主要調(diào)查形式。在對待調(diào)查結(jié)果時，也只是對評價結(jié)果進(jìn)行數(shù)字上的統(tǒng)計，而未實施更為深入的因素分析。進(jìn)行居民滿意度測評的主要目的是有針對性地改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、建立“以居民為中心”的服務(wù)理念［12］。而實際的評價結(jié)果和統(tǒng)計方式造成無法了解居民滿意與不滿意的真正原因，因而不能對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高起到實際的指導(dǎo)作用。

3.1.2 評價結(jié)果的可信度受到質(zhì)疑 如何確保居民滿意度評價結(jié)果的真實性和有效性是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵問題。事實上，一些地區(qū)在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查的過程中，以衛(wèi)生主管部門或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身為主體實施調(diào)研活動時，多數(shù)居民被要求問卷調(diào)查或訪談時，受到一定的人情或心理暗示等因素影響而無法真實表露實際想法，從而不能真正對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的改進(jìn)起到指導(dǎo)性作用，甚至出現(xiàn)發(fā)展方向的偏差。為提高可信度和有效性，一些地方由衛(wèi)生主管部門或“第三方”負(fù)責(zé)居民滿意度的調(diào)查工作，這樣能夠有效地避免一些不必要的干擾因素。

3.1.3 對居民滿意度評價的重視不足 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評價體系尚不健全，與主管部門對居民滿意度的重視不夠相關(guān)。一方面，雖然各地普遍重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從硬件到軟件的建設(shè)和完善，然而對居民實際醫(yī)療體驗與服務(wù)評價的重視度尚且不足，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分布雖然較為廣泛，但實際利用率不高的重要原因之一。另一方面，近幾年才逐漸出現(xiàn)專門針對居民滿意度的評價問卷，而多數(shù)問卷僅由一到幾個簡單的問題構(gòu)成。從對多個城市進(jìn)行居民滿意度問卷調(diào)查的情況可以得出，參評指標(biāo)過少、評價范圍狹窄、指標(biāo)權(quán)重粗化、缺乏統(tǒng)計學(xué)驗證等成為普遍問題。

3.2 對策

3.2.1 利用社區(qū)優(yōu)勢，提高衛(wèi)生服務(wù)反應(yīng)度 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的優(yōu)勢在于對社區(qū)居民的貼近程度和應(yīng)急反應(yīng)水平，提高其服務(wù)質(zhì)量就要求從自身優(yōu)勢入手。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度評價受居民主觀感受的影響較大，而機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性水平是影響直觀感受的重要因素［13］。所以，在基礎(chǔ)設(shè)施完備的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民的互動性和問診交流，進(jìn)一步了解居民的醫(yī)療需求和不滿意之處，提升疾病和衛(wèi)生保健工作的反應(yīng)水平，以提高居民的滿意程度。

3.2.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生培訓(xùn)機(jī)制 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長期可持續(xù)發(fā)展是居民滿意度評價活動的終極目標(biāo)，而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展就需要從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員的專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)等方面切入。顯然，居民滿意度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的綜合素質(zhì)關(guān)系密切。怎樣提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平及其職業(yè)道德水準(zhǔn)是值得探討的，這就要求大力開展各種技術(shù)培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素質(zhì)教育。

3.2.3 增進(jìn)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系 依據(jù)ASCI理論和績效理論關(guān)于顧客滿意度的相關(guān)描述，增進(jìn)并建立良好的醫(yī)患關(guān)系將有利于提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度，并增加對衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員不僅要踐行自我審視，更要對居民給予足夠的尊重和考慮，以提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。另一方面，為了增進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居民之間的互動，從而提升居民滿意度，可以定期舉辦一些義診活動或預(yù)防疾病知識的宣傳，事實證明，通過舉辦健康講座或沙龍等形式更易形成溝通與互動。

3.2.4 改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的硬件設(shè)施 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量利用本地優(yōu)勢不斷改進(jìn)診療環(huán)境和醫(yī)療條件，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)的舒適性與合理性，適時地調(diào)整機(jī)構(gòu)布局，更好地滿足居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高的硬件要求。尤其要注重一些細(xì)節(jié)，如某些具體的設(shè)施、設(shè)備和清潔環(huán)境等因素，往往直接影響著社區(qū)居民的滿意度，是評價體系的重要環(huán)節(jié)。

3.2.5 牢固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織是以服務(wù)為宗旨的服務(wù)性機(jī)構(gòu)，牢固服務(wù)理念是組織運(yùn)行的思想根基。醫(yī)務(wù)人員在樹立服務(wù)理念的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)療和醫(yī)護(hù)工作，轉(zhuǎn)變工作內(nèi)容的重心，將“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙跃用駷橹行摹?，并加?qiáng)“服務(wù)社區(qū)、服務(wù)居民”的工作價值取向，從居民的健康要求出發(fā)，構(gòu)建以人為本的工作作風(fēng)和態(tài)度，時時增加工作的活力，更新工作形式和方法，如提供更優(yōu)越的醫(yī)護(hù)人員配置，更新衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，組織醫(yī)療人員培訓(xùn)等，這樣才能逐步實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

［1］國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見［S］.2006：3－4.

［2］杜慧群，劉奇.護(hù)理倫理學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：45－50.

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