吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)配合血栓剝除術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔

鄧業(yè)巍，張勝威，王華勝，胡方寬，李曉潔

（鄭州人民醫(yī)院 肛腸外科，河南 鄭州450003）

環(huán)狀嵌頓痔是肛腸科一種臨床常見疾病，因肛門括約肌痙攣，使外脫痔核靜脈及淋巴回流不暢，致局部肛緣水腫，劇烈疼痛，痔核常有不同程度的潰爛，并合并血栓形成，嚴(yán)重時(shí)致脫出痔核壞死［1］。自1998年意大利學(xué)者Longo［2］根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”，報(bào)道了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）成功治療Ⅲ、Ⅳ期環(huán)形脫垂性內(nèi)痔以來，PPH 術(shù)用于治療重度混合痔已被廣泛認(rèn)可［3］。但將其用于治療環(huán)狀嵌頓痔則報(bào)道較少，對急性環(huán)狀嵌頓痔是否適用PPH手術(shù)，多數(shù)學(xué)者持反對態(tài)度。我科自2008年3月至2010年12月對環(huán)狀嵌頓痔行PPH＋血栓剝除術(shù)治療與分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療進(jìn)行了臨床療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自2008年3月至2010年12月鄭州人民醫(yī)院肛腸外科收治的20～65歲之間患者。入選病例109例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，按照入院就治先后順序?qū)?09例有明顯手術(shù)指征而無手術(shù)禁忌證的環(huán)狀嵌頓痔患者隨機(jī)分為A組（PPH＋血栓剝除術(shù)）和B組（分段外剝內(nèi)扎術(shù)）。A組62例，男47例，女15例；年齡23～63（35.63±8.02）歲。B組47例，男35例 ，女12例；年齡25～51（34.5±6.20）歲。全部病例均為痔核環(huán)形脫出嵌頓而不能自行還納，伴腫脹，劇痛，外痔部分血栓形成。2組患者的性別、年齡及入院病情間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

A組采用由北京中法派爾特有限公司提供的一次性的痔上黏膜環(huán)切吻合器，患者腰麻下采取折刀位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。首先對痔核內(nèi)血栓進(jìn)行剝除，于痔核表面放射狀切開，完整剝出血栓，切口不縫合。以圓形肛管擴(kuò)肛器芯擴(kuò)肛片刻，置入擴(kuò)肛器并固定，以痔核脫垂最明顯處齒線上方約2～4cm處進(jìn)針用7號線行荷包縫合，縫合時(shí)對側(cè)貫穿一條7號絲線作為牽引線，旋開吻合器至最大，經(jīng)肛管將抵釘座導(dǎo)入荷包線上方，收緊荷包線至松緊適宜后打結(jié)，用帶線器自吻合器側(cè)孔引出荷包線及牽引線，同時(shí)適當(dāng)牽引荷包線及牽引線，將盡可能多的黏膜均勻牽引進(jìn)入吻合器套管倉內(nèi)，且在同一水平面，同時(shí)旋緊吻合器的尾翼至規(guī)定的刻度線，女性患者需確定陰道后壁未進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，擊發(fā)吻合器處于關(guān)閉狀態(tài)約30min，反向旋轉(zhuǎn)尾翼360℃將吻合器退出。檢查吻合口有無出血，若有搏動性出血，用4號絲線跨越吻合口行“8”字縫扎止血，對于較大皮贅者，可行單純皮贅切除。檢查切除痔上黏膜組織是否完整，肛內(nèi)塞入太寧栓2枚，術(shù)畢。

B組操作方法為：麻醉成功后取側(cè)臥位，擴(kuò)肛至能容納4～6指，根據(jù)環(huán)狀嵌頓痔的自然分界，設(shè)計(jì)手術(shù)切口的范圍和個(gè)數(shù)，充分考慮保留足夠的肛管皮橋。組織鉗鉗夾內(nèi)痔基地部，在外痔邊緣作“V”形切口，在皮下靜脈叢與內(nèi)外括約肌之間剝離至齒狀線上0.3cm，再以中彎鉗自根部鉗夾，7號絲線貫穿縫扎。同樣方法剝離結(jié)扎其它內(nèi)外痔核。需注意，各結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)上下錯(cuò)開，不處于同一平面，兩切口之間應(yīng)保留3mm以上的肛管皮橋，肛管皮橋下血栓組織亦要徹底剝離。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，正常飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢，每日便后坐浴，保持肛門部清潔衛(wèi)生，常規(guī)換藥，微波治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后2組患者的癥狀均緩解，創(chuàng)面基本愈合后出院。2組臨床觀察指標(biāo)結(jié)果見表1。

表1 2組患者臨床觀察指標(biāo)比較（ˉx±s）

由上表可見，A組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于B組（P＜0.01），在術(shù)后24h內(nèi)的VAS評分均低于B組（P＜0.01）。A組患者住院時(shí)間明顯短于B組（P＜0.01）。2組患者術(shù)中止血均徹底，術(shù)后未發(fā)生大出血。A組患者術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率（11.29%，7／62），顯 著 低 于 B 組 （23.40%，11／47），（P＜0.01），其中A組患者有1例發(fā)生吻合口狹窄，B組患者有3例發(fā)生肛門狹窄，均給予局麻下對癥處理。隨訪3～6個(gè)月，患者均無便血、脫出、疼痛及大便失禁。

3 討論

環(huán)狀嵌頓痔是肛腸科急癥之一，采用手術(shù)切除已成為常規(guī)處理原則［4］。而且病理研究亦證實(shí)痔發(fā)生嵌頓后其病理變化僅僅是痔的病理發(fā)展至極嚴(yán)重階段，并非由細(xì)菌感染引起。因此，嵌頓痔急診手術(shù)也就不會引起細(xì)菌感染擴(kuò)散等并發(fā)癥［5］。以往主張暫時(shí)保守治療3～4d后行分段外剝內(nèi)扎術(shù)，其缺點(diǎn)是患者治療周期長、痛苦大、術(shù)后并發(fā)癥多，因?yàn)榄h(huán)狀嵌頓痔行分段外剝內(nèi)扎術(shù)不能使脫出的痔核完全還納肛內(nèi)，很多患者有肛周潮濕、肛周異物感等不適，影響患者生活質(zhì)量。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的實(shí)質(zhì)是使脫垂的病理性肛墊被向上懸吊和牽拉，恢復(fù)直腸末端正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血供，術(shù)后痔核逐漸萎縮［1］。單純行PPH術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔不能使脫出痔核完全還納肛內(nèi)，而我們采用PPH＋血栓剝除不僅很好的解決了單純行PPH治療環(huán)狀嵌頓痔不能完全還納的矛盾，而且亦解除了分段外剝內(nèi)扎術(shù)易造成術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥的顧慮。通過我們臨床研究，該手術(shù)方式大大縮短了患者的住院時(shí)間，最大限度的減少了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為在PPH治療環(huán)狀嵌頓痔術(shù)中需要注意如下問題：①荷包縫合的位置應(yīng)根據(jù)痔及黏膜松馳的程度決定，一般在齒線上2～4cm處為宜。若痔嚴(yán)重者，位置稍偏低，這樣會使懸吊作用更強(qiáng)。但不是越低越好，因?yàn)槲呛峡谶^低會使術(shù)后疼痛加重，如果吻合口在齒狀線處則可能出現(xiàn)精確控便功能障礙而出現(xiàn)大便失禁［6］，若黏膜松馳重者，位置宜稍偏高，但位置太高，吻合口處發(fā)生無菌性炎癥后，形成環(huán)狀突起，易致腸腔狹窄，從而導(dǎo)致大便排出困難。②一般行單荷包縫合即可達(dá)到治療效果，我們的經(jīng)驗(yàn)是在荷包縫合至對側(cè)時(shí)貫穿一條7號絲線作為牽引線，這樣可保證黏膜切除均勻。同時(shí)行荷包縫合時(shí)最好從較大的痔核處進(jìn)針，這樣可切除相對多的黏膜，使該處痔核懸吊效果更明顯。③充分剝離肉眼可見的血栓，以免術(shù)后疼痛、水腫。結(jié)合應(yīng)用血栓剝除及皮贅切除，可做到不遺留回縮不全的內(nèi)痔或外痔病灶，使創(chuàng)面愈合后肛門更美觀、更舒適。其他如荷包縫合深淺、術(shù)中止血、麻醉方式等亦應(yīng)注意。

我們研究應(yīng)用PPH聯(lián)合血栓剝除術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔安全有效，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后痛苦小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］張東銘.痔?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：227－275.

［2］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapling device：a new procedure［C］.Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998：3－6.

［3］Rowsell M，Bello M，Hemingway Dm.Circumferential mucosectomy（stapled haemorrhoidectomy）versus conventional haemorrhoidectomy：randomized controlled trial［J］.Lancet，2000（355）：779－781.

［4］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

［5］孫良平，肖振球，尹雪曼.嵌頓痔的臨床病理研究［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，6（1）：8－11.

［6］李春雨，于好，聶敏，等.吻合器痔固定術(shù)并發(fā)癥的原因與處理［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，38（5）：387－388.