醫(yī)院績(jī)效管理初探

○王海光

（濟(jì)南市第一人民醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250011）

一、前言

醫(yī)院作為非盈利的事業(yè)單位，一般都是差額預(yù)算撥款，但財(cái)政部門(mén)對(duì)其撥款往往是杯水車(chē)薪，入不敷出。大多數(shù)醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入的比例都比較高，以藥養(yǎng)醫(yī)是藥品費(fèi)用上漲的根源之一，也是造成患者看病貴、引起醫(yī)患矛盾的原因之一。國(guó)家在2009年新的醫(yī)療改革方案意見(jiàn)稿中，擬對(duì)公立醫(yī)院加大投入，并逐步實(shí)行醫(yī)藥分家，藥品收入不再作為醫(yī)院收入的組成部分。

目前，濟(jì)南市第一人民醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入的50%以上要依賴(lài)藥品收入來(lái)實(shí)現(xiàn)。新醫(yī)改實(shí)行后，作為一家建院早、底子薄、人員負(fù)荷沉重、地緣狹窄、醫(yī)療技術(shù)力量不占優(yōu)勢(shì)的老醫(yī)院，要想求得生存和發(fā)展，舉步維艱。作為醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，如何轉(zhuǎn)變觀念，從促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的角度，研究和思考內(nèi)部審計(jì)工作的內(nèi)容和方法，達(dá)到在審計(jì)重點(diǎn)上向效益審計(jì)和管理審計(jì)的方向轉(zhuǎn)變，在審計(jì)時(shí)限上向事前、事中審計(jì)為主的方向上發(fā)展的要求，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與發(fā)展中充分發(fā)揮自身的作用，以更好地適應(yīng)新形勢(shì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的要求，是我們面臨的新課題。

二、正確理解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)的意義

醫(yī)院要生存要發(fā)展，就必須提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，以病人為中心，按病人的需求拓展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在注重社會(huì)效益的同時(shí)關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益。隨著我國(guó)衛(wèi)生體制改革的深入和醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)地位的形成，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)有著積極地意義和十分重要的作用。

首先，經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)可以防止國(guó)有資產(chǎn)流失，促進(jìn)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)保值增值。維護(hù)資產(chǎn)所有者——國(guó)家的利益：通過(guò)分析醫(yī)療資源的投入效益，可以改善投入結(jié)構(gòu)、提高效益水平，提高醫(yī)療資源的利用效果。其次，經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)可以促進(jìn)醫(yī)院找漏洞、挖潛力，建立健全內(nèi)部控制制度，改進(jìn)醫(yī)療流程，變革經(jīng)營(yíng)方式，調(diào)整管理機(jī)能，提高經(jīng)營(yíng)決策的科學(xué)性，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)能力：通過(guò)分析經(jīng)營(yíng)效益水平及影響因素，為經(jīng)營(yíng)決策提供客觀依據(jù)，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平。

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的高低，經(jīng)營(yíng)水平的好壞，既有社會(huì)環(huán)境等的客觀原因。也有經(jīng)營(yíng)管理方面的主觀原因，只有通過(guò)客觀的績(jī)效核算和分析，才能找出影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的根本癥結(jié)所在，并且有針對(duì)性地提出措施和建議，促使醫(yī)院改進(jìn)管理，提高效益。

三、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)開(kāi)展經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)的條件

過(guò)去，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作一般局限于財(cái)務(wù)審計(jì)、物資管理、大型醫(yī)療設(shè)備的效益審計(jì)和基建審計(jì)等方面，職能單一，方法比較簡(jiǎn)單，局限于事后查賬的審計(jì)方式（基建審計(jì)中的跟蹤審計(jì)除外）。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)起到了財(cái)務(wù)監(jiān)督作用，也在一定程度上發(fā)揮了審計(jì)工作節(jié)約開(kāi)支的功能。但如何轉(zhuǎn)變職能，拓展審計(jì)工作領(lǐng)域和范圍，真正發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)工作改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、協(xié)助醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)效益的職能，則需要具備兩個(gè)方面的因素：一是單位領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)重視內(nèi)審工作，真正認(rèn)識(shí)到內(nèi)審工作是單位加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，幫助領(lǐng)導(dǎo)決策的重要手段和工具：二是內(nèi)審機(jī)構(gòu)和人員的工作要切實(shí)有為，其工作思路要貼近醫(yī)院中心工作，貼近加強(qiáng)管理、提高效益的目標(biāo)，使領(lǐng)導(dǎo)真正感受到內(nèi)審工作的重要，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)必不可缺的重要組成部分，進(jìn)而才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作向經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)和管理審計(jì)方向發(fā)展的目標(biāo)。

四、以科室績(jī)效核算為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)

2000年9月，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子決定把原改革辦與審計(jì)科合并，成立了審計(jì)經(jīng)管科，此舉恰好為內(nèi)部審計(jì)工作介入醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提供了有效的操作平臺(tái)。

審計(jì)經(jīng)管科一共三名工作人員，要求在一個(gè)月內(nèi)拿出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算的試行方案，且成敗在此一舉。遵循審計(jì)工作的原則，醫(yī)院首先進(jìn)行大量的基礎(chǔ)調(diào)查工作，廣泛接觸臨床科室，充分了解醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)實(shí)狀況，了解職工的思想動(dòng)態(tài)，為制定切實(shí)可行的實(shí)施方案打下基礎(chǔ)。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院沒(méi)有任何成本核算基礎(chǔ)，所有臨床科室僅本科室人員費(fèi)用都難以負(fù)擔(dān)，更難以進(jìn)行其他費(fèi)用的分?jǐn)偂＝?jīng)過(guò)對(duì)調(diào)查情況的匯總和分析，當(dāng)務(wù)之急是恢復(fù)職工對(duì)醫(yī)院的信心，讓大家看到希望。院領(lǐng)導(dǎo)提出的重獎(jiǎng)勵(lì)、輕扣罰；重臨床科室、輕職能科室的考核分配原則，有利于重聚醫(yī)院職工的凝聚力，提升醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。為穩(wěn)妥起見(jiàn)，首先選擇有一定代表性、收入情況相對(duì)比較好的三個(gè)臨床科室和急癥科進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核試點(diǎn)。由于收不抵支，核定考核科室僅負(fù)擔(dān)醫(yī)療消耗支出及本科室人員支出的60%，其收支結(jié)余的60%用于科室發(fā)放獎(jiǎng)金，且試行期間只獎(jiǎng)不扣。

經(jīng)過(guò)四個(gè)月的試行，2000年底，四個(gè)科室收入均有較大幅度增長(zhǎng)，最高增收科室比試行前增幅達(dá)到270%；職工近十幾年第一次拿到了獎(jiǎng)金，對(duì)醫(yī)院其他科室的示范作用也有所體現(xiàn)。部分有一定潛力的科室躍躍欲試；但大多數(shù)科室仍有非常大的疑慮，普遍擔(dān)心扣工資，而且長(zhǎng)期養(yǎng)成的懶惰畏難心理一時(shí)難以消除，怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不愿意做開(kāi)拓市場(chǎng)、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的努力。針對(duì)此種情況，我們?cè)?001年以與科室簽訂考核協(xié)議的形式，將績(jī)效考核試點(diǎn)擴(kuò)大到全院絕大多數(shù)臨床和門(mén)診科室。前半年仍然實(shí)行只獎(jiǎng)不扣、負(fù)擔(dān)人員成本60%的原則，下半年則實(shí)行高獎(jiǎng)勵(lì)底扣罰政策，收支結(jié)余為正提取利潤(rùn)額的60%發(fā)放獎(jiǎng)金，結(jié)余為負(fù)實(shí)行低扣罰政策，職能科室按照臨床科室盈虧額的40%計(jì)算人均獎(jiǎng)扣，因當(dāng)時(shí)全院經(jīng)營(yíng)收不抵支，故考核初期職能科室多數(shù)月份以扣罰為主，以示與臨床科室同進(jìn)退的決心，極大的維護(hù)和穩(wěn)定了醫(yī)護(hù)人員工作心態(tài)。通過(guò)逐步給科室加壓。迫使臨床科室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平和接診能力，進(jìn)而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

經(jīng)過(guò)一年多經(jīng)濟(jì)考核的試行，醫(yī)院門(mén)診量達(dá)到八萬(wàn)多人次，日均230人次，住院病人總數(shù)也有較大幅度的提高。由于臨床科室業(yè)務(wù)量的提高，對(duì)醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療設(shè)施的改善提出了比較迫切的要求。2002年醫(yī)院對(duì)病房樓進(jìn)行裝修改造，更新設(shè)施，隨后又購(gòu)進(jìn)B超、CT等大型醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)由此走出低谷，開(kāi)始出現(xiàn)漸進(jìn)性發(fā)展的良好勢(shì)頭。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，不斷修正績(jī)效考核方案，充實(shí)和完善績(jī)效考核元素。經(jīng)過(guò)近九年的不懈努力，從收入的分割到分?jǐn)偅瑥目剖揖C合成本的確定到收入的再分配，從單純的經(jīng)濟(jì)核算到逐步納入工作量化指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量考核體系，從收入增長(zhǎng)指標(biāo)到藥品占收入比例控制、從以科室為單位核算到臨床科室按照專(zhuān)業(yè)小組再到醫(yī)生個(gè)人績(jī)效三級(jí)考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)，我們的績(jī)效考核對(duì)各科室建立了比較完整的經(jīng)濟(jì)考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)，隨著整個(gè)考核體系的不斷調(diào)整和完修訂，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況也在不斷的改善，營(yíng)業(yè)收入以每年兩位數(shù)的比例增長(zhǎng)，日住院病人數(shù)也由核算前三、四十名發(fā)展到現(xiàn)在的一百五十名以上，經(jīng)營(yíng)性收入的總增長(zhǎng)超過(guò)300%。雖然這些數(shù)字與市級(jí)其他醫(yī)院相比仍有相當(dāng)大的差距，但縱向比較醫(yī)院的發(fā)展歷史，變化是可喜的?？?jī)效考核方案的實(shí)施，在相當(dāng)程度上保障了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

五、在績(jī)效分析的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地提出措施和建議

在績(jī)效考核過(guò)程中，由于密切而廣泛地與臨床科室進(jìn)行接觸，能夠掌握大量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的一手資料，有利于較全面的發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)地分析醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和弊病，有針對(duì)性地提出合理化建議，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供客觀的科學(xué)依據(jù)，并在本職工作范圍內(nèi)利用調(diào)整考核方案的有利條件，及時(shí)有效地規(guī)范和修正醫(yī)療經(jīng)營(yíng)中的不當(dāng)行為。

實(shí)行績(jī)效核算后，由于我們實(shí)施方案中規(guī)定藥品收入僅以及收入的5%記入科室收入，使核算后的藥品占總收入比從核算前的65.98%，直降到50.82%。較好地控制了藥品收入的持高不下現(xiàn)象。2003年，由于各科室收入的增長(zhǎng)，核算壓力減輕，藥品收入占比例又有所抬頭。于是，醫(yī)院及時(shí)運(yùn)用藥品比例控制指標(biāo)，調(diào)控各科室獎(jiǎng)金的兌現(xiàn)比例，使全院藥品收入占總收入比持續(xù)下降，有效地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2002年底，醫(yī)院在核算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，臨床科室為增加本科室業(yè)務(wù)收入，出現(xiàn)不分專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)搶收病人的苗頭。雖然醫(yī)護(hù)人員工作積極性可嘉，但如此發(fā)展，不但造成醫(yī)院醫(yī)療行為不規(guī)范，致使患者難以得到切時(shí)有效的專(zhuān)業(yè)診療，也與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)致力細(xì)化醫(yī)療專(zhuān)業(yè)、提高醫(yī)療專(zhuān)業(yè)水平的初衷相違背。為此，在院領(lǐng)導(dǎo)支持下，我們配合醫(yī)務(wù)科的管理，與臨床科室進(jìn)行了充分的溝通，在2003年績(jī)效考核方案中，對(duì)臨床科室按照專(zhuān)業(yè)小組分別進(jìn)行考核，當(dāng)年與上年相比，內(nèi)科純收入增長(zhǎng)達(dá)到77%，外科增收31%。

在進(jìn)行大型醫(yī)療設(shè)備的投資效益審計(jì)中，醫(yī)院注意到血液透析、彩超設(shè)備等使用效率很高，市場(chǎng)需求比較大，經(jīng)濟(jì)效益非?？捎^。在醫(yī)院投資論證會(huì)議上，提出增加投資血液透析設(shè)備。對(duì)影像科提出增加一臺(tái)黑白B超用于查體項(xiàng)目的申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)審計(jì)分析認(rèn)為，原彩色B超設(shè)備已超過(guò)5年，進(jìn)入設(shè)備維修高發(fā)期，一旦停擺將影響醫(yī)院的正常醫(yī)療行為的進(jìn)行。而黑白超已屬淘汰設(shè)備，無(wú)太多市場(chǎng)空間，故建議新購(gòu)一臺(tái)彩超，原彩超設(shè)備可兼顧查體業(yè)務(wù)。院領(lǐng)導(dǎo)采納了審計(jì)建議。新彩超投入運(yùn)行后，不僅其收入幾近翻番，而且經(jīng)過(guò)人員培訓(xùn)，又增加了心臟彩超等業(yè)務(wù)，使醫(yī)院影像診斷業(yè)務(wù)有了較大的擴(kuò)展和提高。

六、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)的局限與思考

首先，實(shí)行全面成本核算，努力降低成本，不斷提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，減輕患者負(fù)擔(dān)是醫(yī)院的最終發(fā)展方向。目前，由于經(jīng)濟(jì)條件的制約，醫(yī)院尚不具備全成本核算的基礎(chǔ)，成本核算缺乏規(guī)范性，在很大程度上受著主觀因素影響。隨著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展和醫(yī)療規(guī)模的擴(kuò)大，需要不斷進(jìn)行績(jī)效考核指標(biāo)的調(diào)整和完善，以逐步實(shí)行全面成本核算，努力降低和控制醫(yī)療成本，節(jié)約合理使用醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益的最大化。其次，醫(yī)院目前的績(jī)效考核從制定方案到實(shí)施考核兌現(xiàn)皆由審計(jì)經(jīng)管科獨(dú)立完成，優(yōu)點(diǎn)是能在第一時(shí)間掌握醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程的第一手資料，及時(shí)分析并提出有效改進(jìn)措施，缺陷是整個(gè)考核系統(tǒng)的運(yùn)行均依賴(lài)于審計(jì)、核算人員的職業(yè)素質(zhì)和自律，缺乏有效地監(jiān)督層次。再次，由于核算、考核任務(wù)過(guò)于繁重，在科室人員有限的情況下，難于兼顧完成財(cái)務(wù)監(jiān)督等傳統(tǒng)的審計(jì)任務(wù)，致使審計(jì)工作的開(kāi)展有失偏頗。需探討在完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)審計(jì)的過(guò)程中，如何將財(cái)務(wù)收支審計(jì)和效益審計(jì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，逐步推進(jìn)實(shí)施全面性的綜合效益審計(jì)，以達(dá)到全方位地實(shí)施內(nèi)部控制測(cè)評(píng)和審計(jì)的目標(biāo)。

我國(guó)的內(nèi)部審計(jì)進(jìn)入21世紀(jì)后，要求總體上由財(cái)務(wù)收支審計(jì)轉(zhuǎn)向以效益審計(jì)、管理審計(jì)為主的新的發(fā)展階段。內(nèi)部審計(jì)要體現(xiàn)自身的價(jià)值，充分發(fā)揮自己獨(dú)特的作用，必須盡快從傳統(tǒng)的查錯(cuò)防弊為目的的財(cái)務(wù)收支審計(jì)觀念向促進(jìn)管理，提高效益為目的的效益審計(jì)、管理審計(jì)觀念轉(zhuǎn)變，以更好地適應(yīng)新形勢(shì)對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的要求。

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