經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定治療第一掌骨基底部骨折73例分析

韓健，高彥軍

(1.深圳市職業(yè)病防治醫(yī)院，廣東深圳 518001;2.深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518010)

第一掌骨基底部骨折在臨床上較為常見，多為直接暴力所致，常規(guī)以手法復(fù)位后單純石膏外固定為主，對Bennett骨折和Rolando骨折，這種方法難以維持腕掌關(guān)節(jié)位置，所以常導(dǎo)致骨折畸形愈合，嚴(yán)重影響腕掌關(guān)節(jié)和拇指關(guān)節(jié)功能。我們自2008年3月至2010年8月應(yīng)用“C”臂透視下手法復(fù)位經(jīng)皮閉合穿針內(nèi)固定術(shù)治療第一掌骨基底部骨折患者73例，效果良好，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組第一掌骨基底部骨折患者共73例，男51例，女22例，年齡19～52(平均27)歲。其中Bennett骨折70例，Rolando骨折3例;就診時間傷后0.5 h～2 d;受傷原因:跌傷46例，砸傷16例，拳擊傷7例，其他4例。

納入本研究的標(biāo)準(zhǔn):符合第一掌骨基底部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);傷后14 d以內(nèi)的新鮮骨折;患者愿意試行閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)并聽從醫(yī)囑管理，如閉合復(fù)位不成功同意行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;開放性骨折;合并同側(cè)腕掌關(guān)節(jié)其他多發(fā)骨折估計可能影響固定者。

1.2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。助手一手握住患者的拇指，另一手握住患者其余4指，使拇指及第一掌骨外展，進(jìn)行牽引;同時術(shù)者用拇指在第一掌骨基底部向尺掌側(cè)方向按壓，使骨折及掌指關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。在透視下如關(guān)節(jié)面平整光滑、無明顯臺階感，助手持續(xù)牽引維持復(fù)位，術(shù)者用1枚直徑為1.5 mm的克氏針自第一掌骨頭外側(cè)穿入，經(jīng)髓腔通過第一掌骨基底部到達(dá)大多角骨，克氏針一般不強(qiáng)求通過骨折片(穿針困難)，骨折塊較大時克氏針可通過骨折片。此時透視下確定腕掌關(guān)節(jié)已被克氏針貫穿固定，剪斷克氏針外露部分，針尾留于皮下。用前臂掌側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，拇指充分外展，對掌位。石膏托遠(yuǎn)端固定部位至拇指指間關(guān)節(jié)，并允許指間關(guān)節(jié)活動，避免拇指掌指關(guān)節(jié)過伸。術(shù)后4、6、8及12周復(fù)查X線片。待骨折愈合后拆除石膏，去除克氏針，進(jìn)行腕掌關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[1]擬定。優(yōu):關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，骨折復(fù)位對位對線好，功能及外形完全或基本恢復(fù);良:關(guān)節(jié)復(fù)位，骨折愈合，對位對線尚可，外形無畸形，功能部分恢復(fù);差:關(guān)節(jié)脫位或松動，功能障礙。

1.4 結(jié)果

本組患者經(jīng)6個月～2.5年的隨訪，療效評估:優(yōu)66 例，占 90.4%;良 5 例，占6.9%;差 2 例，占 2.7%，均為Rolando骨折患者，1周后行二次手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。除2例切開復(fù)位手術(shù)患者外，其余71例患者骨折愈合(X線見骨折線模糊不清、有骨小梁穿過骨折線，部分患者可見少量骨痂)時間4～6周，平均34.5 d。

2 討 論

第一掌骨骨折多發(fā)生于青壯年男性，有明顯外傷史。由于第一掌骨的腕掌關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特殊，第一掌骨基底凹形關(guān)節(jié)面座落在大多角骨鞍狀關(guān)節(jié)面上，構(gòu)成靈活而穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，為手部最重要的腕掌關(guān)節(jié)，在拇指外展、對掌運(yùn)動中起重要的作用。Green[2]將第一掌骨基底部骨折分為4型:1型為Bennett骨折(骨折合并腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位)，2型為Rolando骨折(粉碎性骨折)，1型及2型均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;3型為關(guān)節(jié)外骨折(a橫形骨折，b斜形骨折)，多位于第一掌骨基底1 cm附近;4型為兒童型(骨骺)骨折。在這種骨折中，骨折遠(yuǎn)端受拇長屈肌、大魚際肌和拇內(nèi)收肌牽拉，向掌側(cè)尺移位，骨折近端受拇長展肌的牽拉向背側(cè)和橈側(cè)移位，故骨折處形成向背側(cè)橈側(cè)成角畸形[3]。本組73例均有不同程度的橈背側(cè)成角畸形。

對第一掌骨骨折的治療，以往多采用保守治療，石膏外展位固定4～6周，但因固定不牢固而畸形愈合，影響拇指的功能，所以多數(shù)醫(yī)生采取切開復(fù)位螺釘或鋼針內(nèi)固定方法。但切開復(fù)位手術(shù)過程中創(chuàng)傷大，在暴露骨折斷端過程中需要剝離關(guān)節(jié)囊，會影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及骨折的愈合，且還須進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。我們采用經(jīng)皮穿針從第一掌骨頭外側(cè)入針經(jīng)髓腔貫穿腕掌關(guān)節(jié)至大多角骨固定的方法，有效地解決了穿針困難和影響掌指關(guān)節(jié)的問題。骨圓針進(jìn)入第一掌骨骨髓腔后只要骨折脫位已復(fù)位，順?biāo)枨幌蚪诉M(jìn)針自然就會固定在腕骨上，再用前臂掌側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，拇指充分外展，對掌位，以克服肌肉牽拉作用所致骨折再次移位[4]。而單根克氏針對關(guān)節(jié)面的損傷輕微，不會造成腕掌關(guān)節(jié)疼痛功能障礙等損害。通過對本組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，這種固定是十分可靠的，沒有骨折再移位的情況，所以手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，適用于不穩(wěn)定的4、3型第一掌骨基底骨折及Bennett骨折，該方法操作簡便，且均能獲得很好的治療效果[5]。Rolando骨折臨床上并不多見，但治療較為困難，由于這種骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，有產(chǎn)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的可能性，因而準(zhǔn)確復(fù)位相當(dāng)重要，處理不當(dāng)?？蓪?dǎo)致骨折不愈合或遺留功能障礙及患指疼痛。采用手法復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定治療Rolando骨折，關(guān)節(jié)面難以達(dá)到解剖復(fù)位，且因骨折端粉碎，固定不牢固，故治療效果常不甚滿意。本組3例Rolando骨折者中，2例因復(fù)位及固定效果不滿意，復(fù)位后關(guān)節(jié)面仍分離且有臺階感，克氏針無法牢固固定，1周后改行切開復(fù)位內(nèi)固定以盡可能保證關(guān)節(jié)面完整，避免創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎引起的功能障礙。

總之，C形臂透視下手法復(fù)位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定、石膏脫外固定治療第一掌骨基底部骨折，操作簡便，損傷小，復(fù)位滿意，固定牢固，骨折愈合時間短，療效確切。且不需住院治療，醫(yī)療費(fèi)用低，適宜在基層醫(yī)院推廣。

[1]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:17.

[2]GREEN D P.Fracture of the thumb metacarpal[J].South Med J，1972，65(7):807-814.

[3]胥少丁，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:496.

[4]王鵬舉，王瑜.非手術(shù)療法治療Bennett骨折[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(6):139.

[5]宮可同，闞世廉，魯毅軍，等.第一掌骨基底骨折的治療方法與療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(2):118-120.