腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的常見術(shù)式及修補(bǔ)材料

周荷妹，嵇振嶺

(1．東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210009;2．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普外科，江蘇南京 210009)

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的提高以及疝修補(bǔ)材料科學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為臨床常規(guī)的術(shù)式。作者對(duì)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的材料作一概述。

1 腹壁疝修補(bǔ)材料的選擇標(biāo)準(zhǔn)

腹壁疝是臨床外科常見病、多發(fā)病之一，主要包括腹股溝疝、切口疝、造口旁疝、白線疝、臍疝等［1-2］。近10余年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟、經(jīng)驗(yàn)的積累和相關(guān)設(shè)備、器械以及新型修補(bǔ)材料的出現(xiàn)，腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)方式、治療效果等方面取得了長足的進(jìn)步，已經(jīng)成為腹壁疝治療的主要術(shù)式。

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)不僅能夠達(dá)到微創(chuàng)的效果，更因其模擬Rives-Stoppa途徑、符合疝修補(bǔ)力學(xué)原理，成為一種更安全有效的手術(shù)方式［3］。對(duì)腹股溝疝，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)主要有以下幾種方法:腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片覆蓋法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片置入術(shù)(totally extraperitoneal procedure，TEP)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)(transabdominal preperitoneal procedure，TAPP)［4］。關(guān)于補(bǔ)片材料的選擇，Hamer-Hodges 和 Scott［5］在 1985 年就提出了 8 條評(píng)定修補(bǔ)材料生物相容性的標(biāo)準(zhǔn):化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無致癌性，能抵抗一定的機(jī)械張力，能根據(jù)需要任意裁剪制作，易于消毒滅菌，不應(yīng)引起炎癥、外源性移植物反應(yīng)，不應(yīng)引起變態(tài)反應(yīng)致敏，不應(yīng)被組織液影響而產(chǎn)生物理性質(zhì)的改變。用于疝修補(bǔ)的材料必須最大限度地符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來，基于臨床實(shí)際需要又提出了理想的修復(fù)材料必須滿足的另外3條標(biāo)準(zhǔn):(1)必須能夠抗感染;(2)置于腹腔內(nèi)的補(bǔ)片材料必須能在臟層提供一個(gè)防止粘連的屏障;(3)必須像自體組織一樣進(jìn)行載體反應(yīng)——允許與組織結(jié)合，避免固定和持續(xù)修復(fù)，而不會(huì)像過去許多材料那樣產(chǎn)生瘢痕和包裹的問題［6-7］。

根據(jù)疝修補(bǔ)材料的化學(xué)成分和生物學(xué)特性，可以將疝修補(bǔ)材料分為不可吸收材料、可吸收材料、復(fù)合型修補(bǔ)材料及生物型材料。在腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)手術(shù)中，了解補(bǔ)片的種類與特性，正確選擇補(bǔ)片的類型，對(duì)腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)手術(shù)的成功與否至關(guān)重要［8］。

2 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的常見術(shù)式及補(bǔ)片材料的選擇

2．1 IPOM及補(bǔ)片的選擇

1991年有學(xué)者首先在豬身上進(jìn)行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)實(shí)驗(yàn)，腹腔鏡下將網(wǎng)片放入腹腔后，用網(wǎng)片直接覆蓋疝環(huán)及周圍區(qū)域，妥善固定，加固腹股溝區(qū)后壁［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功后，這一術(shù)式很快應(yīng)用于臨床，被稱為IPOM。由于補(bǔ)片直接貼附在腹壁缺損內(nèi)面，補(bǔ)片與內(nèi)臟接觸，需要選擇具有防粘連性能的補(bǔ)片。這類補(bǔ)片一般是合成材料，價(jià)格昂貴。由于補(bǔ)片價(jià)格的限制，目前 IPOM主要應(yīng)用于切口疝［9］、造瘺口旁疝［10］、食管裂孔疝［11］及特殊情況的腹股溝疝的治療。IPOM手術(shù)中使用的材料主要有:膨化聚四氟乙烯(expanded ploytrafluroethylene，e-PTFE)［12］、表面涂覆防粘連層的聚丙烯復(fù)合補(bǔ)片或聚酯復(fù)合補(bǔ)片，還有一類選擇是理化性質(zhì)穩(wěn)定的惰性材料作補(bǔ)片，代表就是聚偏氟二乙烯(PVDF)材料［13］。

2．2 TAPP 和 TEP

目前對(duì)腹股溝疝的治療，最合理的術(shù)式是TAPP和TEP，兩者符合Stoppa及Nyhus等倡導(dǎo)的腹膜前修補(bǔ)原則，基本已成為腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［14-15］。TAPP的方法是:在進(jìn)入腹腔后需打開腹膜，解剖腹膜前間隙，將補(bǔ)片覆蓋整個(gè)肌恥孔，必要時(shí)與Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱固定，然后關(guān)閉腹膜［15］。TAPP具有解剖標(biāo)志清楚、操作空間大、技術(shù)容易掌握、觀察對(duì)側(cè)隱匿疝和疝內(nèi)容物方便的優(yōu)勢。植入補(bǔ)片后關(guān)閉腹膜保證了腹膜的完整性，使腸管不與網(wǎng)片直接接觸。

TEP是在TAPP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門技術(shù)，于1992年由美國Mckernan與Laws首先報(bào)道［7］。TEP通過建立腹膜前間隙氣腹后將補(bǔ)片置于腹膜外修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損。這一術(shù)式的優(yōu)勢在于無需進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免腹腔的被感染及腸粘連的發(fā)生，技術(shù)上更合理［7］。但是它存在著操作空間小、解剖結(jié)構(gòu)層次不清、技術(shù)難度大、需具豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生才能完成的缺陷［14］。

2．3 TAPP、TEP的補(bǔ)片選擇與應(yīng)用

由于TAPP及TEP兩種術(shù)式的補(bǔ)片被放置在腹膜外，所以不需要防粘連補(bǔ)片［14］。此外，兩者補(bǔ)片的位置相同，補(bǔ)片材料的選擇也就沒有絕對(duì)的界限。在臨床應(yīng)用中，聚丙烯、聚酯材料以及一些生物材料等都有應(yīng)用報(bào)道。我國目前最常用于TAPP及TEP的修補(bǔ)材料還是聚丙烯，其較好的組織相容性和對(duì)感染的耐受程度，成為當(dāng)下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的最佳選擇［16］。聚丙烯材料制成的適用于TAPP及TEP的補(bǔ)片又因?yàn)槠淅w維的粗細(xì)、網(wǎng)孔的大小、加工工藝、編織方法等而有不同的分類。特別需要提出的是，在臨床上得到越來越廣泛應(yīng)用的輕量型大網(wǎng)孔聚丙烯材料補(bǔ)片，具有增加術(shù)后腹壁順應(yīng)性、改善患者術(shù)后舒適度的優(yōu)點(diǎn)，加之大網(wǎng)孔的設(shè)計(jì)有利于周圍組織長入及巨噬細(xì)胞的進(jìn)入。單絲編織的補(bǔ)片不易隱藏細(xì)菌，故其耐受感染力及固位性都較好［16-17］。臨床上還應(yīng)用聚酯材料補(bǔ)片。聚酯補(bǔ)片即滌綸(dacron)，自20世紀(jì)60年代開始應(yīng)用，目前臨床使用量僅次于聚丙烯。該類補(bǔ)片具有親水性，組織疤痕收縮較聚丙烯補(bǔ)片小;操作起來也不同，比較柔軟，不易與組織粘連。該補(bǔ)片在法國應(yīng)用較多。其他材料的補(bǔ)片在臨床應(yīng)用中均較為局限［1］。由于腹股溝區(qū)盆壁的凹凸形態(tài)，普通平片補(bǔ)片的盆壁貼附性差，補(bǔ)片放置有時(shí)會(huì)折疊卷曲。近年來，市場上出現(xiàn)了一些成型補(bǔ)片。這些補(bǔ)片具有一定的3D形態(tài)，代表產(chǎn)品有Bard的3DMax和Aspide公司的3D補(bǔ)片。成型補(bǔ)片具有一定的凹凸度，使用時(shí)根據(jù)疝缺損大小選擇合適的規(guī)格，術(shù)中不需剪裁，不需要機(jī)械固定。但是補(bǔ)片的大小和腹膜分離區(qū)域要合適:如果腹膜分離區(qū)大而補(bǔ)片小，可能存在補(bǔ)片移位之弊;腹膜分離區(qū)小而補(bǔ)片大，同樣存在補(bǔ)片卷曲等問題。因此，要特別重視補(bǔ)片大小與分離區(qū)域適配的判斷能力，初期可以采用刻度輸尿管導(dǎo)管測量的方法確定分離區(qū)域。

3 補(bǔ)片材料引起的相關(guān)并發(fā)癥

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)的與補(bǔ)片材料相關(guān)的并發(fā)癥有主要有感染、漿液腫、腸粘連、腸瘺、補(bǔ)片移位、材料皺縮等［18］。異物材料置入可促發(fā)感染，而感染率的高低與材料的孔徑大小有密切關(guān)系。實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)片最佳的網(wǎng)孔大小為50 ～200 μm，如果小于50 μm，不能保證毛細(xì)血管長入，繼續(xù)營養(yǎng)新形成的結(jié)締組織。另外，已知多絲和微孔結(jié)構(gòu)與遲發(fā)感染有關(guān)，這是因?yàn)槎嘟z間的間隙少于10 μm，而細(xì)菌為1 μm，很容易進(jìn)入、寄居和繁殖，而白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞大于10 μm，不易進(jìn)入。漿液腫的形成原因有兩方面，一是組織對(duì)材料的炎癥反應(yīng)，二是材料與組織間有死腔。而大孔材料具有良好的分子滲透性，宿主組織中的蛋白性物質(zhì)可滲入網(wǎng)孔，使網(wǎng)片和組織迅速發(fā)生纖維性固定，從而消除網(wǎng)片和組織間死腔，同時(shí)也利于組織漿液腫的吸收。當(dāng)大孔材料補(bǔ)片與腹腔臟器發(fā)生接觸時(shí)，其利于巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞滲入、利于成纖維細(xì)胞和血管長入的優(yōu)點(diǎn)則變?yōu)槿秉c(diǎn)，即引起腸粘連。大孔材料的另一個(gè)缺點(diǎn)為浸蝕空腔臟器導(dǎo)致腸漏，這種情況特別易發(fā)生在漿膜覆蓋不完整空腔器官，如膀胱、直腸等。1994年，Amid報(bào)道聚丙烯網(wǎng)片置入人體后10個(gè)月，其面積可皺縮40%，并認(rèn)為材料皺縮是復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。此外，慢性疼痛和異物感也是與補(bǔ)片材料相關(guān)的重要的術(shù)后并發(fā)癥。

4 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)展望

綜上所述，3種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)都是安全、有效的。臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療原則有針對(duì)性地選擇術(shù)式［19-20］。目前使用的各種補(bǔ)片也都存在著一定的不足之處:用于IPOM的防粘連補(bǔ)片由于價(jià)格昂貴而在臨床應(yīng)用中受到限制;用于TAPP及TEP的補(bǔ)片雖然不再要求具有防粘連的效果，但在臨床應(yīng)用中，仍有補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。隨著微創(chuàng)外科學(xué)、生物材料學(xué)的發(fā)展，相信將有更多新的疝修補(bǔ)材料出現(xiàn)，他們將具有更輕型、牢固、完全的生物學(xué)相容性、抗菌等特性，更加適合于腹腔鏡下操作。

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