遲發(fā)性脾破裂32例診治體會(huì)

季建彬

遲發(fā)性脾破裂又稱隱匿性脾破裂，系外傷48小時(shí)后才表現(xiàn)有脾破裂癥狀者［1］。由于其在隱匿期內(nèi)臨床癥狀不明顯、不典型且常被同側(cè)的軟組織或骨性損傷癥狀所掩蓋，加上患者常因自我受傷(單方事故)而疏于第一時(shí)間內(nèi)作必要的輔檢診治，而易被漏診或誤診［2］。我院從1998年1月～2010年12月共收作遲發(fā)性脾破裂32例，現(xiàn)就診治體會(huì)報(bào)告如下:

資料與方法

1.一般資料:32例患者中男性22例，女性10例，年齡最大的84歲，最小9歲，平均43歲。受傷至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間2～4天15例，5～10天10例，11～15天5例，16～30天2例。傷后第一時(shí)間即予診斷為包膜下破裂，留院觀察過(guò)程中出現(xiàn)破裂癥狀加重者21例;受傷后未及時(shí)就診，待出現(xiàn)典型癥狀而急診入院確診手術(shù)者11例。

2.主要癥狀:外傷一定時(shí)間后突然出現(xiàn)全腹劇痛，并伴有嚴(yán)重失血性休克25例，占78%，腹痛明顯加重伴有中度休克5例，占16%，無(wú)明顯腹痛而突然昏倒，表現(xiàn)為內(nèi)出血的2例，占6%。

結(jié) 果

本組32例全部手術(shù)切除之脾臟，經(jīng)抗休克、自體回輸?shù)忍幚恚?0例痊愈，2例死亡。

討 論

我院同期收住各類腹部閉合性損傷624例，脾破裂268例(占43%)，列第一位。脾破裂中遲發(fā)性脾破裂32例，占11.94%，發(fā)病率與一般統(tǒng)計(jì)報(bào)道(10% ～15%)相似［3］。遲發(fā)性脾破裂因其有隱匿性、突發(fā)性，就診最佳時(shí)間已缺失，且伴有嚴(yán)重的失血性休克，術(shù)后并發(fā)癥多，其死亡率是一般外傷性脾破裂的10 倍［4］。

1.遲發(fā)性脾破裂的早期診斷。對(duì)于遲發(fā)性脾破裂的早期診斷，關(guān)鍵是提高警惕性，不論是首診醫(yī)生還是患者本人(有待于健康知識(shí)的普及)［5］。詳細(xì)詢問(wèn)病史(外傷時(shí)著力的部位、大小及是否有脾腫大病史)，體檢時(shí)應(yīng)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)、左上腹部體征作詳盡檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查中的紅細(xì)胞、血紅蛋白的降低又無(wú)法用局部外傷(特別是左上腹部受傷)解釋者應(yīng)高度重視，再結(jié)合必需的B超或CT檢查可明確診斷。此外，我們?cè)趯?duì)11例非第一時(shí)間診治(下稱小組)實(shí)踐中體會(huì)到，遲發(fā)性脾破裂尚有如下特點(diǎn):

(1)腹痛中間緩解期。外傷后腹痛或左季肋區(qū)疼痛加劇，但經(jīng)休息和對(duì)癥處理后，疼痛癥狀可暫時(shí)緩解和減輕，一段時(shí)間后由于活動(dòng)、使用腹壓等原因，腹痛又突然發(fā)作，并迅速出現(xiàn)休克。本小組中有腹痛中間緩解期者5例，占45.5%，其原因可能是外傷后脾臟損傷產(chǎn)生腹痛，加以軟組織傷起初癥狀明顯，后因血液積于包膜下或破裂口為血塊堵塞，出血停止或減少，或因?qū)ΠY止痛處理，表現(xiàn)為腹痛緩解或減輕，隨著包膜下出血的積聚，壓力增高，張力加大，加之運(yùn)動(dòng)、腹壓使用等因素，引起包膜破裂或血塊脫落而出現(xiàn)明顯的外傷性脾破裂癥狀。

(2)外傷后腹痛不劇烈?；颊呷砬闆r良好，無(wú)失血性休克的表現(xiàn)，但左季肋區(qū)叩擊痛依然存在，應(yīng)疑有遲發(fā)性脾破裂之可能，本小組中3例因在本院骨傷科就診時(shí)經(jīng)詢問(wèn)病史，因可疑作B超檢查時(shí)證實(shí)。

(3)腹部外傷后持續(xù)低熱本小組有持續(xù)性低熱者8例，占72.7%，故遇腹部外傷后出現(xiàn)持續(xù)性低熱，應(yīng)高度懷疑有內(nèi)出血之可能。

2.遲發(fā)性脾破裂的治療

(1)由于遲發(fā)性脾破裂患者一旦出現(xiàn)典型的破裂出血癥狀時(shí)，機(jī)體于處于失代償、失血性休克狀態(tài)，且多功能臟器功能或多或少受損，抵抗力已明顯減弱。因情況緊急故手術(shù)應(yīng)予簡(jiǎn)單、快速、安全為原則，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)抓住關(guān)鍵，不能拘于細(xì)節(jié)［6］。本組32例均作脾切除術(shù)，搶救成功30例，一例因入院時(shí)失血癥狀嚴(yán)重，血壓幾乎為“0”，盡管采取輸血、急癥剖腹探查，無(wú)果而死亡。

(2)本組作腹腔內(nèi)自血回輸20例，輸血量最多達(dá)2000ml，這在當(dāng)前血源緊張，且手術(shù)時(shí)供不應(yīng)求時(shí)對(duì)搶救患者生命起到了相關(guān)的積極作用，但這對(duì)平時(shí)配備血液回輸裝置提出了較高的要求。

(3)一例82歲高齡患者于術(shù)后24小時(shí)并發(fā)心力衰竭死亡，原因是患者合并有冠心病，這提示失血性休克需快速擴(kuò)容時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心功能的監(jiān)護(hù)，適時(shí)的強(qiáng)心、利尿，這對(duì)原有心血管疾患，特別是心血管疾患高危的老年患者顯得尤為重要。

1 于云.外傷性遲發(fā)性脾破裂21例臨床診治分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(36):6764-6764.

2 唐學(xué)斌.遲發(fā)性脾破裂臨床診斷與治療分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28(33):43-44.

3 馬永國(guó).遲發(fā)性脾破裂23例臨床報(bào)告［J］.中國(guó)病案，2010，11(2):30-30.

4 田江克，唐杰.遲發(fā)性脾破裂診斷治療進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(10):39-42.

5 羅守榮，楊彥軍.53例遲發(fā)性脾破裂的診斷與治療［J］.中國(guó)健康月刊:A，2010，(11):136-137.

6 朱功兵，郭曉楓，黃伍奎.遲發(fā)性脾破裂38例診療分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(34):8499-8499.