抗組胺藥在皮膚科的應(yīng)用

楊淼

1910年Dale等首先從霉菌麥角中取得組胺從而證實(shí)了它的存在，以后逐漸認(rèn)識(shí)到組胺是引起變態(tài)反應(yīng)，尤其是I型變態(tài)反應(yīng)的主要物質(zhì)之一，它存在于組織的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿性粒細(xì)胞顆粒中。臨床上許多變應(yīng)性皮膚病的發(fā)生都和組胺的釋放有關(guān)。

一、組胺的藥理作用

抗組胺藥主要包括H1受體阻滯劑和H2受體阻滯劑，H1受體阻滯劑是治療變應(yīng)性皮膚病的主要藥物之一，分為第一代和第二代H1受體阻滯劑。組胺受體分布于多種組織，目前發(fā)現(xiàn)組胺受體(Histaminic Receptor，HR)有三種亞型，即 H1型受體(H1R)，H2型受體(H2R)，和 H3型受體(H3R)。H1R主要主要分布于平滑肌和毛細(xì)血管壁，與變態(tài)反應(yīng)性炎癥有關(guān)。H2R主要分布于消化道分泌腺，血管平滑肌，肥大細(xì)胞及嗜鹼性粒細(xì)胞中。與消化性潰瘍及某些變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。H3R主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)組胺能神經(jīng)元末梢，其功能尚不明確。

組胺的藥理作用主要有:(1)組胺能使小動(dòng)脈小靜脈及毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張，血管通透性增加。(2)刺激H2受體引起胃液，唾液等外分泌腺分泌增多。(3)組胺刺激感覺神經(jīng)終末H1受體發(fā)生疼痛或瘙癢，刺激自主神經(jīng)節(jié)后纖維H1受體，釋放兒茶酚胺或乙酰膽堿(4)刺激H1受體引起平滑肌收縮，刺激H2受體則引起平滑肌舒張。

H1受體拮抗劑對(duì)H1受體具有高度選擇性，在低濃度時(shí)能夠競(jìng)爭(zhēng)性阻滯組胺與其受體結(jié)合，從而顯示出抗過敏作用，有些第二代抗組胺藥在高濃度時(shí)還顯示非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用［1］。大多數(shù)H1受體拮抗劑與H1受體結(jié)合是可逆的，但有些第二代抗組胺藥與H1受體結(jié)合后不易分離。同時(shí)抗組胺藥可干擾炎性介質(zhì)從肥大細(xì)胞，嗜鹼性粒細(xì)胞釋放，還可作用于白三烯，前列腺素?；虍a(chǎn)生抗血小板活化因子而抑制變態(tài)反應(yīng)。

二、抗組胺藥的分類

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)，起效速度，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)H1受體選擇性和鎮(zhèn)靜作用的有無(wú)，分為第一代受體拮抗劑和第二代受體拮抗劑。

(一)第一代H1受體阻滯劑

80年代以前開發(fā)的抗組胺藥為第一代，第一代抗組胺藥具有以下特點(diǎn)(1)中樞抑制作用，令患者產(chǎn)生嗜睡鎮(zhèn)靜作用。(2)H1受體選擇性差，部分品種還有較弱的抗膽堿能作用和α受體阻斷及局麻作用。(3)作用時(shí)間短須每天多次服藥。上述副作用尤其是中樞抑制作用限制了其在臨床上的應(yīng)用。常用第一代抗組胺藥如苯海拉明、氯苯那敏、賽庚啶、異丙嗪、異丁嗪、多塞平等。

(二)第二代H1受體阻滯劑

80年代以后開發(fā)出新一帶抗組胺藥即第二代抗組胺藥，與第一代相比(1)其分子量大，有一條長(zhǎng)的側(cè)鏈，脂溶性差，不易透過血腦屏障中樞副反應(yīng)小。(2)H1受體選擇性強(qiáng)，(3)患者順應(yīng)性好，由于具有以上三項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，第二代抗組胺藥很快就占據(jù)了抗組胺藥絕大部分市場(chǎng)但是第二代抗組胺藥中仍有一些藥物如西替利嗪有中樞不良反應(yīng)，阿斯咪唑，氮卓斯汀刺激食欲引起體重增加，特非那定，阿斯咪唑誘發(fā)心臟毒性反應(yīng)。目前以進(jìn)入臨床應(yīng)用的第二代抗組胺藥主要有:特非那定、西替利嗪、氯雷他定、依波斯汀，曲普利定，咪唑斯汀等。

三、抗組胺藥的臨床應(yīng)用

H1受體阻滯劑在皮膚科主要用于治療I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，但也適用于Ⅱ-Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的皮膚?。?］。(1)治療急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹，一般安太樂、去氯羥嗪效果比較好;冷性蕁麻疹賽庚定、安太樂效果比較好;日光性蕁麻疹多選擇用撲爾敏、安太樂;皮膚劃痕征多用安太樂、去氯羥嗪。(2)對(duì)接觸性皮炎，尤其是急性期，有明顯的止癢作用，但并不影響疾病的進(jìn)程。(3)對(duì)神經(jīng)性皮炎，濕疹，脂溢性皮炎，扁平臺(tái)蘚，蟲咬皮炎，食物過敏等所引起的瘙癢有較好的鎮(zhèn)靜止癢作用，對(duì)異位性皮炎患者使用H1受體拮抗劑，有較顯著的緩解瘙癢作用，并使皮損改善。

四、副作用

(一)中樞作用

第一代H1受體拮抗劑如苯海拉明，非那根，撲爾敏等具有脂溶性，能夠透過血腦屏障，因而其突出的副作用是鎮(zhèn)靜作用。第二代抗組胺藥的分子一般都較大，有一條長(zhǎng)側(cè)鏈，脂溶性差，不易透過血腦屏障，幾無(wú)中樞鎮(zhèn)經(jīng)作用，但在大樣本患者的觀察中，西替利嗪的嗜睡率超過10%，故FDA已把西替利嗪定為第一代抗組胺藥。

(二)心血管作用

特非那定和阿斯咪唑等抗組胺藥。產(chǎn)生心臟毒性的機(jī)制與阻斷心肌K離子通道，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的復(fù)極過程有關(guān)。阻斷了K離子通道，抑制了K離子外流，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和復(fù)極化的延長(zhǎng)。復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)可使心肌細(xì)胞在動(dòng)作電位之后易于產(chǎn)生除極活動(dòng)，可產(chǎn)生折返，或引起末期復(fù)極的異常，從而導(dǎo)致多型性室性心動(dòng)過速。如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速［3］。

(三)致畸作用

第一代抗組胺藥應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦是比較安全的，密歇根醫(yī)學(xué)研究中心的一項(xiàng)研究表明:懷孕頭三個(gè)月服用撲爾敏(B)與新生兒出生缺陷并無(wú)相關(guān)性。但哌嗪類如羥嗪(C)、氯環(huán)力嗪(C)等可致動(dòng)物畸胎，禁用于初期妊娠者。第二代抗組胺藥由于臨床應(yīng)用時(shí)間短，致畸作用觀察不充分，應(yīng)用此類藥物時(shí)要慎重。其中，西替利嗪和氯雷它定是僅有的被FDA定為B級(jí)的藥物。

(四)抗膽堿作用

主要發(fā)生在第一代H1受體阻滯劑，第二代H1受體阻滯劑，發(fā)生口干的頻率與安慰劑組無(wú)區(qū)別，胃腸作用可有胃部不適，惡心嘔吐等，部分藥物如賽庚啶，可引起食欲增加，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致體重的增加。

(五)其它副作用

偶可引起藥疹;個(gè)別藥物可引起粒細(xì)胞減少及貧血;吩噻嗪類的異丙嗪可引起光敏性皮炎。

五、臨床應(yīng)用應(yīng)注意的問題

由于第一代及部分第二代抗組胺藥有鎮(zhèn)靜嗜睡作用，故不適用于高空作業(yè)人員，及司機(jī)，機(jī)器操作員等須注意力高度集中的人員［4］。因抗膽堿能受體而使瞳孔擴(kuò)大，慎用于青光眼，(禁用賽庚啶)2為避免心臟毒性的發(fā)生，在治療變態(tài)反應(yīng)性疾病時(shí)，應(yīng)避免超量長(zhǎng)期服用，避免與咪唑類抗真菌藥，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，以及抑制肝臟細(xì)胞色素酶P450系統(tǒng)的藥物，慎用于原有心臟病特別是心律不齊的患者，和肝功能不良患者。3抗組胺藥與其他藥物一樣，也存在個(gè)體差異和耐藥問題，因此要隨時(shí)注意觀察療效，對(duì)那些用藥期間療效逐漸減弱和療效反應(yīng)低于常人的患者，要及時(shí)更換別種藥物。

參考資料

1 李建成，關(guān)艷娟，韓培紅.抗組胺藥及其不良反應(yīng)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(9):116-118.

2 趙力學(xué)，王滿.抗組胺藥臨床應(yīng)用分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(4):99.

3 王平，張玉環(huán).第二代抗組胺藥及其心臟毒性作用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(1):76-77.

4 張羅，韓德民，顧之燕.抗組胺藥物H1受體拮抗劑的臨床藥理學(xué)(二):安全性和臨床應(yīng)用［J］中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12(2):73-74.