異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后發(fā)生口腔黏膜炎的護(hù)理措施

朱海波

口腔粘膜炎(oral mucositis，OM)是異基因造血干細(xì)胞移植中最令患者感到痛苦的不良反應(yīng)之一，發(fā)病率高達(dá)70% ～90%［1］。大劑量白消安聯(lián)合其他化療藥物或全身照射(total-body irradiation，TBI)是異基因造血干細(xì)胞移植常用的預(yù)處理方案。口腔黏膜炎是白消安主要副作用之一［2］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染、營養(yǎng)障礙、增加治療費(fèi)用。為了減少口腔黏膜炎的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，我科對(duì)預(yù)處理中使用大劑量白消安化療的病人進(jìn)行了低溫治療及0.9%氯化鈉+維生素B12+慶大霉素液體漱口及蒙托石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂潰瘍處，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法:

1.一般資料:選擇2007年9月～2010年10月異基因干細(xì)胞移植術(shù)使用大劑量白消安(白消安+其他化療藥物如阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺等)預(yù)處理的20例病人，其中男14例，女6例，中位年齡33歲(14～52歲)，外周造血干細(xì)胞+骨髓造血干細(xì)胞14例，單倍體1例，臍血造血干細(xì)胞5例(單份臍血1例，雙份臍血4例)，發(fā)生口腔黏膜炎11例，其中Ⅰ度5例、Ⅱ度3例、Ⅲ度2例、Ⅳ度1例系急性移值物抗宿主疾病(graft-versus-host disease，GVHD)所致。

2.口腔粘膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):按照WHO標(biāo)準(zhǔn)將化療后的口腔粘膜反應(yīng)分為0度-Ⅳ度［3］:0度為口腔粘膜正常;Ⅰ度為口腔粘膜紅斑、疼痛，能夠進(jìn)食，Ⅱ度為口腔粘膜有一個(gè)直徑大于1.0cm的潰瘍或潛在潰瘍，疼痛加重，能進(jìn)食半流質(zhì);Ⅲ度為口腔粘膜有2個(gè)直徑大于1.0cm潰瘍，只能進(jìn)食流質(zhì)，Ⅳ度為潰瘍?nèi)诤铣善瑺睿弁磩×?，不能進(jìn)食。

3.護(hù)理措施:異基因干細(xì)胞移植使用白消安預(yù)處理方案化療劑量為0.8mg/kg，每6小時(shí)給藥一次，連續(xù)4天共16次?？谇坏蜏刂委熢诿看伟紫察o脈滴注前半小時(shí)至白消安靜脈滴注完2小時(shí)進(jìn)行，每次病人口含1塊冰塊(將冷開水放在格子為1.5 cm ×1.5 cm ×1.5 cm 無菌容器內(nèi)凍成冰塊)，當(dāng)冰塊融化時(shí)再含，冰塊融化的水可咽下或吐出。并在白消安化療期間囑病人進(jìn)食溫涼食物及多飲溫開水?？诤鶋K可使血管收縮，減少口腔血流量，因而減少口腔粘膜對(duì)化療藥物的吸收。白消安在體內(nèi)的半衰期為2小時(shí)，而口腔低溫治療從白消安滴注前半小時(shí)開始至白消安靜脈滴注完2小時(shí)結(jié)束，正好使口腔粘膜在藥物濃度高峰時(shí)吸收減低，從而防止和減輕口腔黏膜炎的發(fā)生。預(yù)處理結(jié)束后每日口腔護(hù)理3次，再給予5%碳酸氫鈉液體及葆爾爽口腔護(hù)理液0.9%氯化鈉500ml+VitB12 50mg+慶大霉素16萬U含漱，每4小時(shí)一次，每次含漱10分鐘(含漱后可咽下或吐出)。如病人發(fā)生口腔潰瘍可加用蒙托石散9g+地塞米松10mg+利多卡因5ml調(diào)成糊狀涂患處(每日3餐后及睡前使用)。

4.觀察項(xiàng)目:觀察病人對(duì)口腔低溫的耐受性，對(duì)0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙托石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處是否適應(yīng)，記錄病人主訴、不適感覺、口腔粘膜反應(yīng)程度、口腔及咽喉部疼痛感覺，觀察因口腔疼痛影響病人吞咽、進(jìn)水、進(jìn)食、交談、睡眠及味覺程度，觀察病人一般情況、精神狀態(tài)及生命體征。

結(jié) 果

通過對(duì)異基因干造血細(xì)胞移植使用白消安病人口腔粘膜觀察發(fā)現(xiàn):患者對(duì)低溫療法耐受性較好，對(duì)VitB12+慶大霉素液漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因的適應(yīng)性很好。口腔黏膜炎發(fā)生率為55%(11例)，其中Ⅰ度口腔黏膜炎5例，Ⅱ度口腔黏膜炎3例，Ⅲ度口腔黏膜炎2例，Ⅳ度口腔黏膜炎1例(發(fā)生Ⅳ度口腔黏膜炎患者為急性GVHD所致)。

發(fā)生口腔黏膜炎的病人經(jīng)0.9%氯化鈉 +VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處后，Ⅰ度及Ⅱ度病人5～10天痊愈，Ⅲ度2周左右痊愈。Ⅳ度2個(gè)月余痊愈。

討 論

異基因造血干細(xì)胞移植應(yīng)用大劑量化療藥物，特別是大劑量白消安的應(yīng)用，抑制了口腔粘膜的增殖、更新，從而使新老粘膜上皮細(xì)胞更新出現(xiàn)間隔而發(fā)生潰瘍。骨髓和機(jī)體免疫功能受到抑制，從而誘發(fā)感染而加重粘膜損傷，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生及降低口腔潰瘍的程度，確保移植順利進(jìn)行，是異基因造血干細(xì)胞移植中重要環(huán)節(jié)。迄今尚未有一種有效治療方法可以防止造血干細(xì)胞移植后口腔黏膜炎的發(fā)生。目前臨床上處理原則鎮(zhèn)痛及盡快促進(jìn)口腔粘膜修復(fù)，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，從而提高病人生活質(zhì)量?？诤鶋K可使血管收縮，減少口腔血流量。因而減少口腔粘膜對(duì)化療藥物的吸收。白消安在體內(nèi)的半衰期為2小時(shí)，而口腔低溫治療從白消安靜脈滴注前半小時(shí)開始至白消安靜脈滴注完2小時(shí)結(jié)束，正好使口腔粘膜在藥物濃度高峰時(shí)吸收減低，從而防止和減輕口腔黏膜炎的發(fā)生。本研究應(yīng)用低溫療法后，Ⅰ度及Ⅱ度口腔黏膜炎發(fā)生率40%，病人對(duì)吞咽、交談、味覺、進(jìn)食影響輕微，口腔、咽部疼痛也很輕微、對(duì)進(jìn)水、睡眠沒影響。Ⅲ度口腔黏膜炎發(fā)生率為10%，病人對(duì)吞咽、交談、味覺、進(jìn)食影響較輕，口腔、咽部疼痛也較輕，對(duì)進(jìn)水、睡眠影響較小，可以不用鎮(zhèn)痛藥，Ⅳ度口腔黏膜炎發(fā)生率5%(系急性GVHD所致)病人對(duì)吞咽、味覺、交談、進(jìn)食、進(jìn)水、睡眠影響較重。

使用低溫療法和0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素漱口液漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處這種治療方法較文獻(xiàn)資料報(bào)道的口腔黏膜炎發(fā)生率70% ～90%明顯減少，白消安等藥物化療所致的Ⅲ度口腔黏膜炎發(fā)生率10%，Ⅳ度發(fā)生率5%，較文獻(xiàn)資料報(bào)道口腔黏膜炎Ⅲ度及Ⅳ度發(fā)生率40% ～50%明顯減少［4］，病人對(duì)吞咽、交談、味覺、進(jìn)食、睡眠的影響程度較文獻(xiàn)資料報(bào)道的減輕、口腔、咽部疼痛也較文獻(xiàn)資料報(bào)道的減輕。說明低溫療法及0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處有較好的療效，能有效防止和減少口腔潰瘍的發(fā)生，減輕病人的痛苦。

VitB12+慶大霉素漱口液中慶大霉素抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多種能導(dǎo)致口腔潰瘍的細(xì)菌都有很好的抗菌效果，特別是對(duì)綠膿桿菌也有效，局部應(yīng)用能有效防止口腔潰瘍繼發(fā)細(xì)菌感染，因本藥口服吸收較少，腎功能正常者口服后血藥濃度幾乎測不出，不必?fù)?dān)心耳、腎毒性。VitB12對(duì)人體組織代謝十分重要，作為輔酶參與四氫葉酸合成和三羧酸循環(huán)，為上消化道上皮細(xì)胞功能和紅細(xì)胞生長成熟所必需。含漱大劑量VitB12可通過局部作用和粘膜吸收后的全身作用維持上皮細(xì)胞功能，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，從而加快口腔潰瘍愈合。另外，研究發(fā)現(xiàn)VitB12能明顯提高痛覺過敏區(qū)的痛閾，具有明顯的局部鎮(zhèn)痛作用，可以減輕患者的痛苦并有利于進(jìn)食［5］。蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處有消除粘膜水腫促進(jìn)潰瘍愈合及鎮(zhèn)痛作用?？诤鶋K及0.9%氯化鈉+VitB12+慶大霉素液體漱口及蒙脫石散+地塞米松+利多卡因調(diào)成糊狀涂患處方法簡單，病人耐受性較好，易于病人接受，減少和減輕了異基因造血干細(xì)胞移植病人口腔黏膜炎發(fā)生率及口腔黏膜炎的程度，減少了病人的痛苦，提高了生活質(zhì)量。對(duì)急性GVHD所致的口腔黏膜炎的護(hù)理由于病例數(shù)太少，沒有很好護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及措施，有待今后工作中研究及積累。

1 徐慧穎，李亞潔，廖曉艷.口腔粘膜炎護(hù)理研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究:中旬版，2008，22(6):1505-1507.

2 趙蕊，顧文英，藏金橘，等.粒巨細(xì)胞集落刺激因子預(yù)防化療后口腔潰瘍的研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2003，9(1):1-2.

3 陳菊紅，陳花，朱媛媛.造血干細(xì)胞移植后口腔黏膜炎及潰瘍的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(12):1535-1537.

4 云潔，胡海蘭，呂智宏.造血干細(xì)胞移植并發(fā)口腔黏膜炎的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(15):1149-1152.

5 劉莉，李任萍，溫明，等.維生素B12加金因肽治療放療口腔黏膜炎的療效觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(7):619-620.