2438眼飛秒激光制作角膜瓣并發(fā)癥的臨床觀察

田廷原,趙小虎,馬海鷹

(1.岳池縣眼科醫(yī)院,四川岳池 638300;2.成都普瑞眼科醫(yī)院,四川成都 610081)

準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)是一種被廣泛運用的屈光手術(shù),具有良好的安全性、有效性、預(yù)測性及穩(wěn)定性,但該手術(shù)仍存在一些并發(fā)癥,這些并發(fā)癥大多與使用機械方式制作角膜瓣有關(guān)。飛秒激光為角膜瓣的制作提供了一個全新的方法,在國外已有較多應(yīng)用?，F(xiàn)對我院行飛秒激光制作角膜瓣的 LASIK手術(shù)的并發(fā)癥進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:我院 2009年 8月 -2010年 10月進行飛秒激光制作角膜瓣的 LASIK手術(shù)的近視患者,共 1249例 2438眼。

1.2 術(shù)前檢查:所有患者術(shù)前行裂隙燈、角膜地形圖、角膜中央厚度及眼壓測量,散瞳前后綜合驗光以及散瞳后眼底檢查。

1.3 手術(shù)方法:采用 Intralaser FS 60KHz制作角膜瓣。用一次性負壓環(huán)固定術(shù)眼,使術(shù)眼角膜位于環(huán)中央。固定眼球后,確認負壓達到注射器指示 3m l位置,機器降低激光頭,當壓平鏡壓平角膜后,此時飛秒機屏幕上的光點提示眼壓是否在可接受范圍,并通過與術(shù)眼瞳孔比對,確定制作的角膜瓣是否與瞳孔同心。術(shù)者踩下踏板,從瓣蒂的位置開始,在水平方向,按左右來回的光柵方式,自上而下掃描,水平切割完成后,機器控制光束開始沿角膜瓣邊緣切割,飛秒制作角膜瓣的整個過程約需 15-25秒。同一過程在對側(cè)眼完成。掀開角膜瓣進行準分子激光治療后復(fù)位角膜瓣。

2 結(jié) 果

在 2438眼中,351眼(14.40%)發(fā)生角膜基質(zhì)微小氣泡,255眼(10.46%)術(shù)中結(jié)膜下出血,129眼(5.29%)發(fā)生角膜瓣掀起困難,11眼(0.45%)角膜瓣邊緣出血,7眼(0.29%)術(shù)中發(fā)生前房積氣,5眼(0.21%)術(shù)中負壓丟失,2眼(0.08%)負壓環(huán)放入困難,1眼(0.04%)術(shù)后黃斑出血。術(shù)中沒有游離瓣、不規(guī)則瓣、鈕扣瓣、或者偏心瓣等并發(fā)癥。除 1例病人放棄手術(shù),其他病人術(shù)中給予相應(yīng)的處理均順利完成手術(shù)。

3 討 論

飛秒激光是一種以脈沖形式運轉(zhuǎn)的激光,持續(xù)時間非常短,只有幾個飛秒,一飛秒也就是 1/1000萬億秒,它比利用電子學方法所獲得的最短脈沖要短幾千倍。飛秒激光治療近視具有大幅降低手術(shù)風險、嵌入式角膜瓣復(fù)位更準確、避免醫(yī)源性感染、術(shù)后視覺質(zhì)量更完美、精確度提高、矯治范圍更廣泛等優(yōu)點。

3.1 角膜基質(zhì)廣泛微空化泡:高頻率的飛秒激光脈沖在非常短的時間里聚焦于角膜組織內(nèi)狹小的空間,通過多光子電離激勵過程,使組織電離形成等離子體。由于等離子體產(chǎn)生的電磁場強度比原電子核對其周圍電子要大數(shù)倍,最終使組織光裂解,爆破產(chǎn)生含 CO2和 H2O的微小氣泡,成千上萬相連的飛秒激光脈沖產(chǎn)生數(shù)以萬計的小氣泡連在一起,結(jié)果達到精密的角膜組織切割效應(yīng)[2],通過調(diào)整飛秒激光制瓣的角膜床能量(BED ENERGY)、點間距(SPOT SEP)、行間距 (LINE SEP)、口袋 (POCKET)參數(shù)等以及手術(shù)者的技巧使角膜基質(zhì)微空化泡減少。

3.2 球結(jié)膜下出血:術(shù)中球結(jié)膜下出血出現(xiàn)于飛秒激光制作角膜瓣過程中,考慮主要是由于制瓣過程中負壓吸引時間較長,使得接觸部位的結(jié)膜下血管破裂所致;負壓環(huán)放入困難或早期使用飛秒機器不熟練導(dǎo)致多次操作,引起球結(jié)膜下出血。

3.3 角膜瓣掀開困難:飛秒激光掃描完成后由醫(yī)師鈍性分離角膜瓣。術(shù)者采用在手術(shù)當時設(shè)定角膜瓣直徑縮小約 0.5mm,不改變角膜瓣厚度設(shè)置,適當提高飛秒激光能量,或適當縮小飛秒激光的點距和行距,設(shè)置后重新進行飛秒激光角膜瓣制作過程,均順利完成了手術(shù)。

3.4 切口出血:11眼術(shù)中發(fā)生角膜瓣邊緣出血,準分子激光切削完畢后充分沖洗瓣下后復(fù)位角膜瓣。多數(shù)患者有長期角膜接觸鏡配戴史,角膜緣有較多新生血管。

3.5 前房氣泡:前房氣泡的形成主要考慮是由于角膜基質(zhì)內(nèi)小氣泡匯聚成較大氣泡,穿過角膜基質(zhì)和角膜內(nèi)皮細胞進入前房,或是口袋的起始部位過于靠近角膜緣的小梁,口袋中收集的氣泡容易通過小梁部位的外集液管、Schlemm氏管進入前房,或者角膜周邊的基質(zhì)層間,甚至導(dǎo)致前房氣泡。雖然前房氣泡不會影響角膜瓣的制作,但會干擾跟蹤系統(tǒng)發(fā)揮作用,觀察發(fā)現(xiàn),30-60min后前房氣泡消失。

3.6 術(shù)中負壓丟失:術(shù)中患者配合不良,固定眼球后突然用力閉眼或眼球突然轉(zhuǎn)動造成負壓丟失,可以發(fā)生在壓平角膜時,也可發(fā)生在發(fā)射飛秒激光中。前者可以再次固定眼球進入激光發(fā)射程序,后者需要終止本次程序,重新固定眼球,只需關(guān)閉口袋(POCKET),其他參數(shù)值無需調(diào)整,再次制作角膜瓣。

3.7 負壓環(huán)放入困難:瞼裂狹小是導(dǎo)致負壓環(huán)進入眼瞼困難的主要原因,術(shù)中先將一部分負壓環(huán)進入下穹窿,通過傾斜、旋轉(zhuǎn)等手法能克服瞼裂狹小,將負壓環(huán)固定好。放棄飛秒手術(shù)的這例病人瞼裂過度狹小,瞼裂的周長遠遠小于負壓環(huán)的周長。建議廠家能根據(jù)亞洲黃種人群體表特征改良負壓環(huán)的大小。

3.8 黃斑出血:1例 21歲的男性中度近視病人接受飛秒激光 LASIK手術(shù)后 3個月劇烈咳嗽出現(xiàn)右眼黃斑部出血,眼底熒光血管造影排除另外一眼黃斑部新生血管或其他病變的可能。Principe等[3]釗報道了 l例 36歲的女性中度近視病人接受飛秒激光 LASIK手術(shù)后出現(xiàn)黃斑部出血。盡管飛秒激光制瓣時所使用的吸引環(huán)負壓明顯低于微型角膜刀制作角膜瓣時的負壓,仍然有黃斑出血的可能,且可出現(xiàn)于原來沒有黃斑病理基礎(chǔ)的正常人,本例病人劇烈咳嗽是黃斑出血的主要原因。

雖然與機械角膜刀相比,飛秒激光制作角膜瓣厚度的波動值小兩倍[4,5,6],幾乎不會發(fā)生與角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥,例如:游離角膜瓣、鈕扣瓣、碎瓣、破裂瓣、過厚、過薄瓣等[5],比機械角膜刀更少引入新的像差[6],但是手術(shù)醫(yī)師要根據(jù)自己的特點,結(jié)合患者的情況,綜合調(diào)整飛秒激光器的各項參數(shù),才能制作出非常完美的角膜瓣,達到最佳的效果。特別值得提出的是,由于飛秒激光具有快速和高分辨率特性,它在病變早期診斷、醫(yī)學成象和生物活體檢測、外科醫(yī)療及超小型衛(wèi)星的制造上都有其獨特的優(yōu)點和不可替代的作用。

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