公立醫(yī)院財務管理問題及對策

南華大學附屬第一醫(yī)院 肖高峰

公立醫(yī)院財務管理問題及對策

南華大學附屬第一醫(yī)院 肖高峰

公立醫(yī)院財務管理的對象是資金及其資金運動規(guī)律，這里指的資金不僅僅是醫(yī)院自有資金部分，還包括投資者、借貸者提供的所有資金及其形成的資產(chǎn)、負債和凈資產(chǎn)。即公立醫(yī)院財務管理是在會計核算資料的基礎上，運用會計、統(tǒng)計以及現(xiàn)代管理會計的理論和方法，對醫(yī)院在提供衛(wèi)生服務過程中所占用的各種財產(chǎn)物資和所發(fā)生的各種經(jīng)濟活動進行綜合管理的過程，并對醫(yī)院的發(fā)展提出合理的預測和規(guī)劃。公立醫(yī)院財務管理的目的是使資金使用效率最大化。市場經(jīng)濟環(huán)境下，公立醫(yī)院財務管理的內(nèi)容不再是單純的收支核算，它已經(jīng)是價值管理的回歸，是國有資產(chǎn)的保值增值管理。醫(yī)院在開展衛(wèi)生服務的過程中，必然消耗一定的人力、物力和財力，隨著服務活動的不斷進行，資金的收支活動不斷發(fā)生，資金的運動就構成了醫(yī)院的財務活動，財務活動中形成了各種財務關系，包括與政府、與投資人、與金融部門、與債權人債務人、與醫(yī)院內(nèi)部各科室、與職工個人，各種財務關系之間形成了不同的財務管理內(nèi)容。

一、公立醫(yī)院財務管理存在的問題

（一）公立醫(yī)院產(chǎn)權不清 產(chǎn)權不清是指國家所有權職能的行使和國有資產(chǎn)所有權的不獨立，沒有獨立的機構或部門按法定程序?qū)︶t(yī)院資本的保全和增值真正負責。財政部門雖負有監(jiān)管的職責，卻將監(jiān)管的重點放在企業(yè)，而醫(yī)院的主管衛(wèi)生部門卻只在業(yè)務上負責指導監(jiān)督，對資產(chǎn)管理幾乎不聞不問。由于國家對醫(yī)院資產(chǎn)未實行有效監(jiān)管，導致醫(yī)院資產(chǎn)的購建、使用、占有和處置的權力都掌握在醫(yī)院手中，國有資產(chǎn)成了醫(yī)院資產(chǎn)。醫(yī)院可以不履行任何審批手續(xù)，任意購置資產(chǎn)，隨意變賣、轉(zhuǎn)讓、低價處置資產(chǎn)。由于醫(yī)院產(chǎn)權不清，醫(yī)院缺乏對醫(yī)院債務真正承擔責任的主體，所有者權益與債權不清，醫(yī)院既受行政干預過多之苦，也為缺乏產(chǎn)權的約束所害。

（二）對財務預算管理的重要性缺乏足夠的認識 目前的衛(wèi)生管理政策、財政政策等客觀條件制約醫(yī)院預算的編制和執(zhí)行。衛(wèi)生是帶有一定社會福利性的公益性事業(yè)，享受政府財政預算等相關補助，財政撥款的分配數(shù)額直接影響醫(yī)院的建設和發(fā)展?，F(xiàn)行的衛(wèi)生管理政策和財政政策要求醫(yī)院自身的事業(yè)性收入補償其業(yè)務開支及管理費開支中預算撥款的不足部分，而財政部門在衛(wèi)生人員經(jīng)費、醫(yī)院設備更新和維護等方面未給予撥款補助或只補助其中很少一部分，這在很大程度上影響了醫(yī)院的收支平衡，對財務預算產(chǎn)生巨大的沖擊，也為醫(yī)院的經(jīng)營管理和良性循環(huán)帶來諸多不便。同時在編制財務預算過程中還存在領導和財務部門依據(jù)以往決算數(shù)據(jù)而制定年度預算，缺乏對衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的認識和相關業(yè)務部門的參與，造成財務預算的主觀性較大。

（三）醫(yī)院財務成本核算管理不健全 現(xiàn)行醫(yī)院會計制度在核算原則和方法上與現(xiàn)代企業(yè)會計制度相差甚遠，無法科學地開展醫(yī)療機構的成本核算，導致醫(yī)院的投資者和決策者無法獲得真實準確的信息，從而也影響了醫(yī)院的投資和發(fā)展。目前的醫(yī)院成本核算還沒有全方位、多層次展開，沒有達到全部成本核算。多數(shù)醫(yī)院核算重點放在大型醫(yī)療設備、藥品和科室承包上，雖在短期內(nèi)增加了收入，但是也帶來了一些負面效應。并且公立醫(yī)院多是政府投資舉辦，存在著公用資產(chǎn)界定不清、概念不明、體制不順等問題。加上衛(wèi)生行政部門擁有一定的人事任免權，若缺乏成本核算管理，則不僅容易造成人滿為患，而且容易導致醫(yī)院人力成本過快增加。

（四）醫(yī)院資金使用缺乏有效財務監(jiān)管，會計信息質(zhì)量不高 資金的良性循環(huán)是實現(xiàn)醫(yī)院整體目標和戰(zhàn)略的有力保障。目前不少醫(yī)院財務管理存在著資金黑洞和私設小金庫的現(xiàn)象。由于缺乏有效的財務監(jiān)管，因醫(yī)院基礎建設、高端設備購置等造成醫(yī)院財務管理混亂的問題事件屢見不鮮。另外，無統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算方法，存在人為操縱成本和費用，任意調(diào)節(jié)收支節(jié)余的現(xiàn)象，事業(yè)基金和專用基金的提取和使用不適應醫(yī)院發(fā)展的需要，內(nèi)部控制體系不健全、不完善，行政管理部門監(jiān)督、檢查、處罰不力，導致會計信息失真，管理決策被誤導等情況時有出現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院財務管理完善對策

（一）落實公立醫(yī)院獨立法人地位，建立權責分明的資產(chǎn)管理制度 長期以來，政府作為醫(yī)院國有資產(chǎn)的“出資人”在醫(yī)院管理中的影響有限，這樣不可避免地造成醫(yī)院在經(jīng)營過程中出現(xiàn)了一些為追求局部利益而違背政府辦醫(yī)目標的情況。按照十七大報告中提出的“管辦分離”原則，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式，強調(diào)落實公立醫(yī)院獨立法人地位。依照法人治理結構的要求，可建立獨立于投資者（如各級人民政府）的自主管理機構（如由衛(wèi)生、國資、財政、計委等政府有關部門人員組成的理事會，實行理事會領導下的中心主任負責制等），享有獨立的人事任免權和財產(chǎn)權，并獨立地承擔民事責任，政府通過理事會對醫(yī)院的運作實行監(jiān)管，保證政府意圖的貫徹和國有資產(chǎn)的保值增值，進一步轉(zhuǎn)變政府職能，健全國有資產(chǎn)管理機構，可見法人制度在政府和公立醫(yī)院間能起到較好的杠桿調(diào)控作用。

（二）實施全面預算管理 預算控制是成本控制的主要內(nèi)容之一，應按照“預算歸口管理、限額下達控制、三級目標統(tǒng)一”的原則，由一級醫(yī)院總預算、二級歸口職能部門預算和三級臨床、醫(yī)技等基層單位預算組成，實行以財務預算為主，將全院所有處、科室收支都納入醫(yī)院預算體系的全面預算管理。應走出事業(yè)單位單純的經(jīng)費預算管理的誤區(qū)，明確全面預算涵蓋的財務規(guī)劃、財務控制、業(yè)績管理的分析控制內(nèi)容，掌握預算編制的基本方法，制定相關的預算管理制度，確定各預算責任中心，本著控制現(xiàn)在，規(guī)劃未來的基本方針，以實現(xiàn)醫(yī)院既定的戰(zhàn)略發(fā)展目標為目的，形成以醫(yī)療服務收入預算為起點，擴展到材料采購、醫(yī)療成本、醫(yī)療服務費用、資金等各方面的預算，從而形成一個包括業(yè)務預算（醫(yī)療服務收入、醫(yī)療服務量、直接材料、直接人工、醫(yī)療服務費用、醫(yī)療成本、管理費用等預算）、財務預算（現(xiàn)金流預算、預計資產(chǎn)負債表、預計收支總表等）和專門決策預算的全面預算管理體系。各責任中心應根據(jù)實際情況，編制出科學合理地月度、季度、年度預算報表，并適時進行進度和業(yè)績分析，為各級領導決策提供支持和建議。

（三）加強醫(yī)院成本核算，進行績效管理 醫(yī)院作為一個獨立的經(jīng)濟實體，處在市場經(jīng)濟環(huán)境下，學會成本管理，正確評價財務績效，提高醫(yī)院的綜合競爭能力，是刻不容緩的事情。雖然醫(yī)院成本核算沒有統(tǒng)一的標準、流程、方法，但可以逐步建立一套健全的成本核算管理制度，規(guī)范醫(yī)院的相關財務管理行為。實行成本核算的目的是提高醫(yī)院全體員工的成本意識，節(jié)省開支，減少浪費，提高醫(yī)院經(jīng)營管理績效和市場競爭能力。在公立醫(yī)院中，可以實行目標成本管理，對成本項目進行全過程的跟蹤監(jiān)測、反饋分析，獎懲考核。制定醫(yī)院科室成本核算管理辦法，包括收入、支出的歸集，間接費用的分攤方法，成本核算考核的指標和考核方法，制定各種消耗定額、內(nèi)部服務價格等，不能盲目追求收入總額的增加，應強化收支節(jié)余的管理。成本核算不僅是一個成本計算系統(tǒng)，也是一個成本控制系統(tǒng)，要有效地實施，必須使全院職工具有強烈的成本意識、競爭意識和效益意識，不斷改進作業(yè)，提高工作效率。

（四）加強對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，提倡披露相關會計信息 目前國內(nèi)大多醫(yī)院財務監(jiān)管體系不完善，造成盲目購置醫(yī)療設備、有物無賬及有賬無物的現(xiàn)象時有發(fā)生，以致社會公眾對醫(yī)院的信任度日趨低下，公立醫(yī)院作為非營利性組織接受政府、社會及個人的資助并享受免稅政策，使其必然接受到國家和社會的嚴格監(jiān)督。在資產(chǎn)管理上，固定資產(chǎn)登記表、低值易耗品報表及財務信息或財務報告等是反應資產(chǎn)走向最直接可靠的會計信息，和其它國有企業(yè)一樣，會計信息是反應組織財務運轉(zhuǎn)及經(jīng)營狀況的有力證據(jù)。會計信息的公開或披露可以幫助捐贈人了解所捐資金的用途和去向，可以對潛在投資會員和潛在捐贈人提供決策激勵。從醫(yī)院外部而言，透明的醫(yī)院財務信息有助于各行業(yè)、各階層群眾更好地了解醫(yī)療服務流程，減少誤會和分歧，良好的會計信息有助于醫(yī)院無形資產(chǎn)的增值，有助于吸引更多的社會資本，有助于多元化辦醫(yī)格局的形成；從醫(yī)院內(nèi)部而言，能更好地促進內(nèi)部醫(yī)務人員相互監(jiān)督和自我約束，使公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理制度和工作流程更加規(guī)范化，所以會計信息披露在一定程度上有助于建立嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制。

我國公立醫(yī)院改革目前進展仍較緩慢，要在短期內(nèi)取得有效的成果，應大膽探索有效的實現(xiàn)途徑。應按照財務管理的合法性、計劃性原則，正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關系，預測協(xié)調(diào)事業(yè)發(fā)展和資金供應能力的關系，合理編制預算，統(tǒng)籌安排各項資金，依法組織收入，積極籌措資金，加強成本控制管理，建立健全各種財務規(guī)章制度，提高會計核算、監(jiān)督和財務管理的能力。

［1］予季：《公立醫(yī)院必須改革國有資產(chǎn)管理體制》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2003年第8期。

［2］閻惠中：《迎接新的醫(yī)改，化解質(zhì)量癥結》，《中國醫(yī)院管理》2007年第1期。

［3］李秀青：《關于加強公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理問題的研究》，《中國衛(wèi)生資源》2007年第1期。

［4］羅大剛：《在新醫(yī)改下國有公立醫(yī)院生存的思考》，《現(xiàn)代經(jīng)濟》2008年第9期。

（編輯 杜昌）