圈墊式劈核在小切口白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

戴 睿，汪勝利，馮立群，孫 亭

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241000)

白內(nèi)障防治是我國(guó)防盲的重點(diǎn)工作，而手術(shù)是白內(nèi)障復(fù)明的唯一手段，近年來(lái)我國(guó)開(kāi)展“視覺(jué)2020行動(dòng)”，大規(guī)模手術(shù)治療白內(nèi)障盲應(yīng)本著低價(jià)位、高質(zhì)量、多數(shù)量的原則實(shí)行［1］。手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)既有與超聲乳化相似的小切口和高效率的優(yōu)點(diǎn)，又無(wú)需昂貴的超聲乳化設(shè)備，被譽(yù)為“適合中國(guó)國(guó)情的白內(nèi)障手術(shù)”。在小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中，手法碎核的方法很多，作者于2010年采用圈墊式劈核法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)共79眼，獲得滿意臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共79眼，男36眼，女43眼，年齡47～95歲。其中老年性白內(nèi)障73眼，陳舊性葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障2眼，糖尿病性白內(nèi)障14眼。視力光感至0.1，核按 Emery分類法［2］分類為Ⅲ ～Ⅳ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)淚道沖洗，檢查光定位、色覺(jué)、裂隙燈、A/B超、角膜曲率、眼壓、血壓和血糖。應(yīng)用SRK-Ⅱ公式計(jì)算擬植入人工晶體的屈光度，部分實(shí)際植入人工晶體的屈光度視患者所需調(diào)節(jié)至－1.0D，結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)用左氧氟沙星滴眼液3 d。

1.2.2 手術(shù)操作 復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉3次，間隔5 min，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液球周麻醉，置集液袋，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，結(jié)膜囊沖洗，做上方以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，暴露鞏膜組織約4 mm×7 mm，電凝止血。用有齒鑷固定眼球，于12點(diǎn)位距角膜緣后界1.5 mm做反眉形鞏膜隧道切口，深1/2鞏膜厚度，內(nèi)切口達(dá)透明角膜內(nèi)約1.5 mm，內(nèi)切口寬約6 mm。9點(diǎn)位穿刺前房形成輔助切口，并注入粘彈劑于前房。12點(diǎn)位主切口穿刺并擴(kuò)大內(nèi)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，雙手各持T型晶體調(diào)位鉤將晶體核旋至前房。在晶體核上、下方各注入粘彈劑，圈墊器伸入核后極部將其托住，另一手持切核刀將核均切為二，逐一取出，抽吸殘留皮質(zhì)并后囊拋光。粘彈劑撐開(kāi)囊袋，植入后房型人工晶體并調(diào)至正位，注吸粘彈劑，水閉輔助切口，檢查主切口密閉，結(jié)膜瓣復(fù)位，結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液0.4 ml，包蓋術(shù)眼。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后包眼1 d，加眼罩保護(hù)，予抗生素加地塞米松5 mg靜脈滴注，后囊破裂者予20%甘露醇靜脈滴注。術(shù)后第1天，開(kāi)放滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，托吡卡胺滴眼液，每晚1次。明顯角膜水腫者，予20%甘露醇靜脈滴注。

1.2.4 觀察項(xiàng)目 術(shù)后第1天及兩周，予視力、裂隙燈和眼壓檢查，并觀察手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后第1天裸眼視力0.1～0.25者24眼，占30.4%;0.3～1.0 者55 眼，占69.6%。術(shù)后2周裸眼視力0.1 ～0.25 者 3 眼，占 3.8%;0.3～1.0者76 眼，占96.2%。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 3眼術(shù)中后囊破裂，均為注吸皮質(zhì)時(shí)發(fā)生，其中2眼后囊破口小，人工晶體仍植入囊袋內(nèi)，1眼因后囊破口大，清除玻璃體后人工晶體于睫狀溝植入，均用“卡米可林”縮瞳。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)后第1天角膜輕度水腫17眼，占21.5%;中度水腫1眼，占1.3%，上方角膜后彈力層皺褶，予降眼壓，結(jié)膜囊點(diǎn)用妥布霉素地塞米松滴眼液，1周后均透明。

2.3.2 一過(guò)性高眼壓4眼，占5.1%。眼壓均不超過(guò)35 mmHg，24 h后自行緩解，眼壓正常。

3 討論

白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是眼科首位致盲眼病［3］。藥物治療不能取得滿意的臨床療效，手術(shù)仍是確切有效改善視力的治療方法［4］。目前小切口白內(nèi)障摘除的方法主要有兩種:一種是超聲乳化法，它代表了先進(jìn)的白內(nèi)障手術(shù)方法，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，早期手術(shù)并發(fā)癥多且嚴(yán)重，還需要價(jià)格昂貴的超聲乳化儀［5］，難以在基層醫(yī)院及復(fù)明行動(dòng)中廣泛開(kāi)展。在我國(guó)基層，白內(nèi)障多為成熟期甚至過(guò)熟期，為硬核白內(nèi)障，超聲乳化需要能量大、時(shí)間長(zhǎng)，易造成角膜和后囊膜的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以超聲乳化并不是它的首選手術(shù)方式;另一種是手法小切口，其具有成本低、切口小、愈合快、散光小、并發(fā)癥少、術(shù)后反應(yīng)小、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后效果可與超聲乳化相當(dāng)［6］。手法碎核白內(nèi)障摘除以更小的切口和簡(jiǎn)單的操作方法將白內(nèi)障摘除，成為廣大基層醫(yī)生歡迎的手術(shù)方法。

目前小切口白內(nèi)障有多種碎核方式，如Momose劈核法［7］，雙刀劈核法［8］，咬切器劈核法［9］，Akura三角形象限咬切旋出法等。在臨床實(shí)踐中，我們感覺(jué)圈墊式劈核有以下優(yōu)點(diǎn):①與以往碎核墊板不同，圈墊器所占空間更小，且與核后極部重疊，減少了器械在眼內(nèi)所占的空間，增加了手術(shù)操作空間，減少了角膜內(nèi)皮及后囊損傷的可能。②劈核時(shí)進(jìn)入晶體核后極部嵌入圈墊器，增加了劈核時(shí)核的穩(wěn)定性，減少了核塊翻轉(zhuǎn)的可能，增加了手術(shù)安全性。③圈墊器具有良好的反光作用，即使在棕色核下仍可辨清其輪廓，避免夾持虹膜造成損傷，也有利于術(shù)者劈核時(shí)選擇力的作用點(diǎn)，防止滑脫造成眼內(nèi)組織的損傷。

在實(shí)踐中，我們認(rèn)為還應(yīng)注意:①圈墊器應(yīng)沿晶體核后極部弧度順勢(shì)伸入，事先在核體與后囊膜之間注入少量粘弾劑以增加空間，有利于圈墊器的進(jìn)入。②切核刀應(yīng)貼晶體核前表面緩慢插入，選擇準(zhǔn)確而穩(wěn)定的著力點(diǎn)。③劈核時(shí)雙手的穩(wěn)定和對(duì)等用力也十分重要。雙手用力應(yīng)均衡，避免圈墊器上抬、傾斜;切核刀應(yīng)垂直切核，核即將切開(kāi)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎用力，防止切核刀滑脫，核翻轉(zhuǎn)而傷及角膜內(nèi)皮、虹膜組織，甚至后囊膜。④用粘弾劑形成晶體核與周圍組織間的間隙，有利于減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)械性的損傷。⑤手術(shù)中一手用鑷子固定眼球，另一手進(jìn)行操作是可行的。當(dāng)雙手操作如轉(zhuǎn)核、切核、娩核時(shí)，病人眼球活動(dòng)是危險(xiǎn)的，所以謀求患者在術(shù)中的良好配合也十分重要。晶狀體后囊膜破裂是小切口白內(nèi)障手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為 3.8% ～5.5%［10］，本組報(bào)道為 3.8%。在 79眼手術(shù)中，沒(méi)有因劈核而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，一過(guò)性高眼壓多為粘弾劑或細(xì)小皮質(zhì)阻塞小梁網(wǎng)所致，可自行緩解。3眼后囊破裂均為注吸晶體皮質(zhì)及后囊膜拋光時(shí)發(fā)生，操作時(shí)應(yīng)適當(dāng)提升灌注瓶高度，保持前房穩(wěn)定［11］。1眼有較明顯的角膜水腫是由于晶體核大而硬，外切口偏小，娩核時(shí)核塊損傷角膜內(nèi)皮所致，所以正確處理晶體核是減少角膜內(nèi)皮損傷的關(guān)鍵。對(duì)于核體大、前房淺的病例，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)充分評(píng)估。由于手法碎核過(guò)程在前房?jī)?nèi)完成，增加了內(nèi)皮損傷的可能，故術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫較為常見(jiàn)，熟練掌握各類核處理的技巧，巧妙使用粘彈劑可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)然這需要一個(gè)刻苦鉆研、循序漸進(jìn)的過(guò)程。只要操作得當(dāng)，手法碎核與其他方法相比，角膜內(nèi)皮損傷無(wú)明顯增加［12］。

我們的治療顯示，圈墊式劈核安全、恢復(fù)快、效果好、術(shù)式簡(jiǎn)便、易于掌握，且成本低，無(wú)需縫線與昂貴的設(shè)備，這就是小切口手法碎核白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院及大規(guī)模白內(nèi)障復(fù)明行動(dòng)中開(kāi)展。

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