案例教學(xué)法在手外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

林浩東，侯春林

（上海長征醫(yī)院，上海 200000）

案例教學(xué)法在手外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

林浩東，侯春林

（上海長征醫(yī)院，上海 200000）

案例教學(xué)法；手外科學(xué)；臨床教學(xué)

隨著臨床教學(xué)方法的不斷改進(jìn)與探索，運用臨床病案進(jìn)行輔助教學(xué)已成為眾多醫(yī)學(xué)高等院校臨床課教學(xué)的手段之一[1]。手外科學(xué)是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，專業(yè)內(nèi)容復(fù)雜，尤其是基礎(chǔ)理論較難理解。傳統(tǒng)的手外科學(xué)采用以傳授知識為主的教學(xué)模式，教學(xué)中以教師、書本為中心，學(xué)生經(jīng)常是被動學(xué)習(xí)，感覺單調(diào)乏味[2]。如何豐富手外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容，更好地理論聯(lián)系實際，把知識涵蓋面廣、專業(yè)要求高的手外科學(xué)講好，是擺在每一位手外科學(xué)教師面前的重要課題。案例教學(xué)法通過對具體患者的診治提出問題，創(chuàng)造相應(yīng)的學(xué)習(xí)環(huán)境，從而培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力，使其能夠同時掌握基本理論和臨床醫(yī)學(xué)知識，為手外科學(xué)教學(xué)提供了良好的教學(xué)方法。

1 通過病例討論掌握手外科學(xué)基本知識

血管危象是手外科斷指（肢）再植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病隱匿，若不及時發(fā)現(xiàn)、處理，將導(dǎo)致指（肢）體壞死，給患者帶來巨大的痛苦。通過既往的血管危象病例討論，或其他醫(yī)院遇到的類似病例，了解血管危象的病因、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)防，在以后的工作中就會避免類似情況發(fā)生。復(fù)習(xí)病例后可知道血管危象發(fā)生的原因有術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒因素等。除此之外，寒冷的環(huán)境或吸煙都有可能造成斷指（肢）再植術(shù)后血管危象的發(fā)生。血管危象又分為動脈危象和靜脈危象，動脈危象發(fā)生時再植肢體由紅潤變?yōu)樯n白，靜脈危象發(fā)生時再植肢體由紅潤變?yōu)榘底?。只有掌握了這些基本知識，才能更好地防患于未然，更好地指導(dǎo)治療，提高斷指再植的成功率。

2 通過病例討論有助于了解國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展

周圍神經(jīng)損傷是手外科醫(yī)生在臨床上常遇到的問題。周圍神經(jīng)損傷后如何修復(fù)損傷的神經(jīng)，如何促進(jìn)神經(jīng)再生是一大難題。目前盡管已進(jìn)行了不少研究，如采用電刺激，使用神經(jīng)生長因子、中藥等。雖然有一定作用，但效果仍不能令人滿意[3]。因此，臨床醫(yī)生把研究重點放在了如何縮短神經(jīng)再生的距離上。顧玉東院士發(fā)明的健側(cè)頸7神經(jīng)根移位術(shù)修復(fù)正中神經(jīng)后雖然可恢復(fù)一部分患者的屈指功能，但是從健側(cè)頸7神經(jīng)根長到患側(cè)的正中神經(jīng)距離較遠(yuǎn)，需要相當(dāng)長的再生時間，有些患者當(dāng)神經(jīng)再生至靶肌肉時，靶肌肉已發(fā)生了不可逆的退變。因此嚴(yán)重影響了該手術(shù)的療效[4]。針對這一缺陷，顧院士等設(shè)計了肌皮神經(jīng)肱肌支移位修復(fù)正中神經(jīng)和全長膈神經(jīng)移位修復(fù)正中神經(jīng)，上述2種方法均是將動力神經(jīng)在患肢的上臂段水平與正中神經(jīng)吻合，這樣大大縮短了神經(jīng)的再生距離，明顯提高了手術(shù)療效[5，6]。當(dāng)然，也不是技術(shù)越新效果就越好，關(guān)鍵是選擇正確的適應(yīng)證，這就要求手外科醫(yī)生除了具備扎實的基礎(chǔ)知識外，還要了解國內(nèi)外同行處理同類疾病的最新方法。同時還要了解各種方法的優(yōu)缺點，才能做到以最小的代價獲得最好的效果。如內(nèi)窺鏡輔助下松解肘部尺神經(jīng)是治療肘管綜合征的最新微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式安全、簡單，操作方便，皮膚切口小，組織創(chuàng)傷輕。但如果患者肘管處有粘連、疤痕明顯等情況時采用這種手術(shù)方法可能會導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3 通過病例討論可提高鑒別診斷水平

周圍神經(jīng)卡壓性疾病在手外科門診很常見，但準(zhǔn)確的診斷很困難，需要和其他科的一些疾病相鑒別。如頸肩痛、手麻肌萎患者可能是手外科的周圍神經(jīng)性卡壓疾病、骨科的頸椎病、神經(jīng)內(nèi)科疾患等。而手外科的周圍神經(jīng)卡壓性疾病中又有胸廓出口綜合征、肘管綜合征等疾病可以引起此類癥狀。因此，在門診做到準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷很困難，這就需要手外科醫(yī)生具有多學(xué)科的理論知識。如下肢運動感覺功能障礙的患者，手外科需要考慮梨狀肌綜合征，而骨科需要排查腰椎的神經(jīng)有無受壓。如果看不到疾病的本質(zhì)，必將導(dǎo)致手術(shù)失敗。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多為老年人，老年患者常合并腦血栓、高血壓、心臟病等疾病，手術(shù)對醫(yī)生和患者來說都是一大挑戰(zhàn)。術(shù)前術(shù)后的多學(xué)科會診顯得尤為重要。而手外科醫(yī)生往往缺少相關(guān)學(xué)科知識，因此需及時請教相關(guān)科室專家，這不僅對患者負(fù)責(zé)，也可以提高醫(yī)生自身綜合能力。

4 通過病例討論可進(jìn)一步了解手術(shù)適應(yīng)證的選擇

腕管綜合征是手外科最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，保守治療無效的患者往往需手術(shù)治療，但必需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，如適應(yīng)證掌握不好，手術(shù)不能取得較好的效果。如有一患者因“右手橈側(cè)三指半麻木刺痛半年”入院。電生理檢查提示“腕部正中神經(jīng)損傷電生理表現(xiàn)”，診斷為腕管綜合征。行腕管切開，正中神經(jīng)松解術(shù)。但是患者術(shù)后癥狀無任何緩解。術(shù)后病例討論發(fā)現(xiàn)，結(jié)合患者癥狀、體征、電生理檢查資料綜合分析，患者腕管綜合征診斷明確，但是其橈側(cè)三指半刺痛明顯，屬于敏感型腕管綜合征。此類患者常?？赏ㄟ^保守治療來緩解癥狀，而手術(shù)治療效果卻往往不佳[7]。因此，及時對手術(shù)病例進(jìn)行術(shù)前討論，對術(shù)后病例進(jìn)行隨訪觀察，評價該手術(shù)方案對患者是不是最佳的治療方法。堅持養(yǎng)成這種良好的習(xí)慣，將有助于提高診療水平。因此，采用病例教學(xué)法，做到理論和臨床相結(jié)合，以病例為課本，能培養(yǎng)出更多高水平的手外科醫(yī)師。

[1]白麗金，袁責(zé)生，吳霞，等．采取措施提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003（1）：34～36．

[2]慕景強．PBL教學(xué)法在我國可行性的研究[J]．醫(yī)學(xué)教育，2003（6）：37～41．

[3]顧玉東．周圍神經(jīng)損傷治療的近期進(jìn)展[J]．中華手外科雜志，2008，24（2）：65．

[4]顧玉東，張高孟．健側(cè)頸神經(jīng)根移位術(shù)治療臂叢根性撕脫傷[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，1989，69（10）：563～565．

[5]鄭憲友，顧玉東，史其林，等．臂叢下干損傷不同修復(fù)術(shù)式的療效比較[J]．中華手外科雜志，2005，21（3）：146～148．

[6]徐文東，邱彥群，徐雷，等．全長膈神經(jīng)移位重建屈指功能的臨床報告[J]．中華手外科雜志，2008，24（3）：130～132．

[7]顧玉東，史其林，陳德松，等．感覺過敏型腕管綜合征的治療[J]．中華顯微外科雜志，2008，31（4）：259～260．

G424．1

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1671-1246（2011）21-0041-02