新醫(yī)改下醫(yī)院薪酬改革的實(shí)踐和思考

陳獻(xiàn)東

（南通市第二人民醫(yī)院，江蘇南通22600 2）

新醫(yī)改下醫(yī)院薪酬改革的實(shí)踐和思考

陳獻(xiàn)東

（南通市第二人民醫(yī)院，江蘇南通22600 2）

推進(jìn)醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)，而醫(yī)院薪酬改革是運(yùn)行

機(jī)制改革的重要內(nèi)容。文章闡述了公立醫(yī)院薪酬改革實(shí)踐的模式，對(duì)薪酬改革中的難點(diǎn)進(jìn)行了思考，并提出了新醫(yī)改下基層公立醫(yī)院薪酬改革的思路。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；薪酬改革；實(shí)踐；思考

2011 年是新醫(yī)改實(shí)施的第三年，公立醫(yī)院改革將進(jìn)入“深水區(qū)”。推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革是整個(gè)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn),而醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的重點(diǎn)是人事制度和分配制度改革。結(jié)合三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門人事和分配改革的實(shí)踐，就新醫(yī)改下公立醫(yī)院薪酬改革進(jìn)行思考。

1 實(shí)踐和探索

南通市第一人民醫(yī)院原是一所三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，多年來積極探索內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，不斷創(chuàng)新機(jī)制，加快人事、分配、后勤服務(wù)社會(huì)化改革步伐，增強(qiáng)職工的服務(wù)意識(shí)、競爭意識(shí)、成本意識(shí)，激發(fā)內(nèi)在活力，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)人力、技術(shù)、設(shè)備等資源的優(yōu)化配置，醫(yī)院醫(yī)教研得以全面發(fā)展。

1.1 實(shí)行“基礎(chǔ)工資”、“崗位工資”、“績效工資”內(nèi)部工資制度

基礎(chǔ)工資即現(xiàn)行的結(jié)構(gòu)工資。崗位工資打破平均分配，體現(xiàn)臨床一線和管理、技術(shù)等價(jià)值因素。崗位工資與檔案工資分離，分為專業(yè)技術(shù)崗位、管理崗位、工勤崗位三大系列?？冃ЧべY是對(duì)員工工作業(yè)績進(jìn)行綜合考核后給予的報(bào)酬，是內(nèi)部工資體系的重要組成部分和體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、按勞取酬的重點(diǎn)內(nèi)容?？冃ЧべY核算分量化崗位與非量化崗位兩大類，不同崗位按不同的標(biāo)準(zhǔn)考核。

績效工資以床日績效工資（即工作量考核）為紅線，以成本管理和綜合目標(biāo)百分制考核（即工作質(zhì)量考核）為基礎(chǔ)，將臨床、醫(yī)技、行政、后勤績效分配有機(jī)地貫穿起來。在設(shè)計(jì)床日績效工資時(shí)在綜合目標(biāo)百分制考核中加大平均住院日考核的權(quán)重，克服科室延長住院日的傾向。手術(shù)科室在增加手術(shù)臺(tái)次考核時(shí)以手術(shù)分級(jí)確定風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)，非手術(shù)科室考核危重病人百分比與手術(shù)科室匹配?？冃ЧべY考核設(shè)計(jì)注重量與質(zhì)的權(quán)重匹配，從而取到較好的導(dǎo)向作用。

1.2 推行以成本核算和目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合的績效考核制度

分配改革要有所突破和取得成功就必須建立科學(xué)的崗位和績效評(píng)估體系，逐步建立起成本核算和綜合目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合的績效考核和評(píng)估體系，在此基礎(chǔ)上實(shí)行績效工資。

（1）全面推行全成本核算。全成本核算是醫(yī)院內(nèi)部管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，也是深化醫(yī)院分配改革、做好績效分配的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)院借助信息系統(tǒng)（HIS），不斷提高成本核算的準(zhǔn)確性，充實(shí)和細(xì)化成本內(nèi)容，除了常規(guī)成本項(xiàng)目外，將管理費(fèi)用也計(jì)入臨床科室成本，對(duì)行政科室支出也實(shí)行定額管理。

（2）強(qiáng)化目標(biāo)責(zé)任制考核。綜合目標(biāo)責(zé)任制考核是以綜合目標(biāo)為導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和按績效分配的抓手，醫(yī)院在臨床?？?、醫(yī)技科室實(shí)行以質(zhì)量、效率、科教、行為等綜合指標(biāo)組成的百分制考核辦法，按照醫(yī)院管理年的要求，不斷細(xì)化和加強(qiáng)質(zhì)量考核的分?jǐn)?shù)權(quán)重，引導(dǎo)科室和部門醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在行政科室推行以共性目標(biāo)和職能目標(biāo)為內(nèi)容的管理目標(biāo)責(zé)任制考核模式。

（3）科主任護(hù)士長績效評(píng)價(jià)體系。為加強(qiáng)院科兩級(jí)管理，造就能帶動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理全面發(fā)展的骨干隊(duì)伍，逐步建立定性與定量相結(jié)合、相對(duì)科學(xué)的科主任護(hù)士長績效評(píng)價(jià)系統(tǒng)?？己藘?nèi)容包括科主任（護(hù)士長）個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全、科技創(chuàng)新、學(xué)術(shù)水平、滿意度測評(píng)等方面，科主任（護(hù)士長）所在科室日常管理、各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)情況（過程量化考核），以及年度院科二級(jí)綜合目標(biāo)責(zé)任制完成情況考核（指標(biāo)結(jié)果的量化考核）?？己艘阅甓葹閱挝唬鶕?jù)得分情況排名，分等獎(jiǎng)勵(lì)[1]。

（4）探索技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素參與績效分配的形式。技術(shù)品牌、人才優(yōu)勢、管理機(jī)制是醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院在深化分配改革中，體現(xiàn)向臨床醫(yī)技傾斜，加大對(duì)重點(diǎn)?？啤⒅攸c(diǎn)人才的考核激勵(lì)制度，對(duì)一批重點(diǎn)?？?、重點(diǎn)人才進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，其中對(duì)被評(píng)為省級(jí)臨床?？七M(jìn)行重獎(jiǎng)。同時(shí)將管理作為生產(chǎn)要素參與績效分配，醫(yī)院管理干部實(shí)行績效工資系數(shù)考核辦法，系數(shù)按照崗位責(zé)任大小、工作復(fù)雜度等因素確定。

（5） 其它實(shí)行的符合各自特點(diǎn)的績效考核。社會(huì)化的后勤部門如食堂、保潔等成立專門的考核監(jiān)管小組按有關(guān)協(xié)議進(jìn)行績效考核和分配。未社會(huì)化的后勤部門如洗衣房、水電維修組等實(shí)行計(jì)件、計(jì)時(shí)為主的績效考核合分配。

1.3 深化人事制度改革

醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，人事制度改革是牛鼻子，分配制度改革是落腳點(diǎn)，崗位工資實(shí)施的前提是科學(xué)設(shè)崗和聘用制的落實(shí)。在人事制度改革方面，推行以崗位責(zé)任制為核心的全員聘用制，即專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)崗位聘任制，管理人員職員崗位聘任制，工勤人員崗位合同制。打破了傳統(tǒng)意義上的干部和工人身份界限，使人員管理由“身份管理”過渡到“崗位管理”。不斷創(chuàng)新用人機(jī)制，在科學(xué)設(shè)崗的基礎(chǔ)上，對(duì)專業(yè)技術(shù)職務(wù)實(shí)行評(píng)聘分開、競爭上崗、擇優(yōu)聘用，可以高職低聘或低職高聘；中層管理崗位改“伯樂相馬”式為“賽場賽馬”式，全部實(shí)行競爭上崗。根據(jù)公開、公平、公正、擇優(yōu)的原則，按照自愿申請(qǐng)、資格審查、個(gè)人演講、民主測評(píng)、組織考察和院黨政聯(lián)席會(huì)議討論決定等程序，2003年以來實(shí)施了所有職能科室科長、臨床醫(yī)技科室主任和護(hù)士長的崗位競聘，并對(duì)干部實(shí)行任期目標(biāo)制的動(dòng)態(tài)管理，給有才干的人提供了競爭平臺(tái)。競聘后實(shí)行一崗一薪、易崗易薪、績效考核，分配向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任崗位傾斜。

2 初步成效

以創(chuàng)新內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制為內(nèi)容的新一輪改革，在激發(fā)活力、提高綜合競爭力、推動(dòng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展方面，已經(jīng)顯示了初步成效。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）激活了人力資源，增強(qiáng)了員工的敬業(yè)精神。通過人事、分配等一系列改革舉措，使得醫(yī)院內(nèi)部人力資源配置逐步趨向合理，科室人才結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，形成了“有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力”的新型運(yùn)行機(jī)制，對(duì)員工形成壓力，產(chǎn)生動(dòng)力，增強(qiáng)責(zé)任心，造就了一批能挑起學(xué)科建設(shè)和技術(shù)發(fā)展重任的高素質(zhì)人才。分配改革破除了“鐵工資”，從機(jī)制上促使醫(yī)護(hù)人員以病人為中心，完善服務(wù)體系，改進(jìn)服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足病人需求。

（2） 激活了醫(yī)療設(shè)備資源，增強(qiáng)了成本意識(shí)。以“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、充滿生機(jī)與活力”為目標(biāo)的新型運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行全成本核算，促使各科室注意節(jié)約消耗，降低成本，提高設(shè)備使用率，使醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備得到有效配置。在改革中職工的成本意識(shí)明顯增強(qiáng)，成本管理作為內(nèi)部管理的一種有效手段越來越受到重視，它貫穿于醫(yī)院管理的諸多方面。

3 薪酬改革探索中的難點(diǎn)

（1）盡管在現(xiàn)行體制下對(duì)醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革做了一些探索，但是客觀上因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)工資基本上未動(dòng)，崗位工資盤子較小，績效工資的來源就是獎(jiǎng)金，形成改革的力度相對(duì)不夠，這樣帶來的問題是結(jié)構(gòu)工資在剛性增長，工資總額在增加，績效考核的部分變得相對(duì)較小，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

（2）事業(yè)單位，工資和人事關(guān)系長期參照機(jī)關(guān)，職工頭腦中“鐵飯碗”的概念根深蒂固。設(shè)計(jì)醫(yī)院內(nèi)部分配體系時(shí)，如何統(tǒng)籌臨床、醫(yī)技、行政、后勤的分配關(guān)系成為現(xiàn)實(shí)的難題。

（4） 現(xiàn)行的工資體系考慮了年資、職稱（務(wù)）、物價(jià)水平等因素，缺少績效考核和動(dòng)態(tài)管理，加上現(xiàn)行的職稱制度實(shí)際執(zhí)行中存在“評(píng)聘不分”等不足，并未真正打破現(xiàn)實(shí)工作中的“大鍋飯”現(xiàn)象；

（5）現(xiàn)行的物價(jià)、收費(fèi)政策一般是按項(xiàng)目收費(fèi)，其制定帶有一定的計(jì)劃性。醫(yī)院內(nèi)部按現(xiàn)行的物價(jià)、收費(fèi)政策進(jìn)行成本核算時(shí)，客觀上容易造成科室間績效評(píng)價(jià)的不公平性；

（6）很多醫(yī)院還缺乏明確的績效管理目標(biāo)和科學(xué)實(shí)用的評(píng)價(jià)體系[2]。

（7）醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革受制于醫(yī)院現(xiàn)行的管理體制，例如醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)、人事管理體制等。

4 新醫(yī)改下薪酬改革的思路

隨著國家新的醫(yī)改方案的出臺(tái)，公立醫(yī)院內(nèi)部分配改革要做到一個(gè)完善、一個(gè)創(chuàng)新：

（1） 要適應(yīng)國家推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”取消藥品加成、增加服務(wù)費(fèi)等問題，完善在新體制下的成本核算。這些年醫(yī)院內(nèi)部全成本核算中藥品收入加成為零，這些都是對(duì)新醫(yī)改的準(zhǔn)備。

（2）要適應(yīng)國家推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革的要求，在新的管理體制下創(chuàng)新內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，包括實(shí)行新的人事管理制度和創(chuàng)新以工作質(zhì)量、工作數(shù)量、優(yōu)勞優(yōu)得的績效考核模式。

以上是針對(duì)基層醫(yī)療單位近幾年在改革和完善內(nèi)部分配機(jī)制上的實(shí)踐、探索和思考。隨著新醫(yī)改方案的實(shí)施，公立醫(yī)院指導(dǎo)意見的出臺(tái)，公立醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革將迎來良好的外部氛圍，實(shí)踐中碰到的一些難點(diǎn)有的將會(huì)迎韌而解，當(dāng)然也會(huì)出現(xiàn)一些新情況、新問題，但是必須堅(jiān)信，只要公立醫(yī)院改革的方向和原則明確，在國家出臺(tái)的改革原則指導(dǎo)下，我們貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，勇于探索，勤于實(shí)踐，公立醫(yī)院運(yùn)行會(huì)迎來明媚的春天。

[1]南通市第一人民醫(yī)院.南通市第一人民醫(yī)院試行科主任考核評(píng)價(jià)制度[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,16（6）:86.

[2]馬月耳.醫(yī)院績效管理的探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26（7）:49-52.

Thought and Practice of Hospital Pay Reform under the New Medical Reform

CHEN Xian-dong
（Second People's Hospital of Nantong,Nantong Jiangsu 226002,China）

Promote the hospital management system and operation mechanism of reform is the difficulty of reform in public hospitals,and hospitals pay reform is an important part of operational mechanisms of reform.Paper describes the remuneration of public hospital reformmodel.Difficulties on pay reform was thinking,anDA new primary healthcare in public hospitals under the pay reform ideas.

public hospitals;pay reform;practice;thought

R 197.3

B

1671-0142（2011）02-0029-03

陳獻(xiàn)東（1971-）,男,江蘇南通人,經(jīng)濟(jì)師.

（責(zé)任編輯施 翔）