慢性阻塞性肺病的臨床藥物治療和預(yù)防

曲榮廣

慢性阻塞性肺病﹙COPD﹚是老年人常見疾病，致殘致死率高，其病因復(fù)雜，是一種以氣流受限為特征的呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病，是對有害氣體或有害顆粒的一種異常炎癥反應(yīng)。COPD病死率居所有死因的第4位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者死亡的最重要原因。這可能也是臨床呼吸興奮劑對COPD呼吸衰竭療效不佳的主要原因。有專家預(yù)測到2020年COPD將居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位［1］。因此臨床治療難度大，除常規(guī)治療外，多采用綜合療法。

1 治療

1.1 加用1.6-二磷酸果糖治療 據(jù)報(bào)道［2］，2005～2006兩年中對62例COPD患者治療中，對照組常規(guī)抗感染、止咳化痰、解痙平喘;治療組加用1.6-二磷酸果糖﹙FDP﹚，10 g/d靜脈滴注，療程14 d，結(jié)果:治療組有效率90.6%，高于對照組80.0%。

FDP是細(xì)胞內(nèi)糖代謝的重要中間產(chǎn)物，可作用于細(xì)胞膜，通過激活細(xì)胞膜的磷酸果糖激酶，增加細(xì)胞內(nèi)高能磷酸鍵和三磷酸腺苷﹙ATP﹚的濃度。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)FDP對肺循環(huán)和肺功能具有保護(hù)作用。臨床資料也顯示FDP對慢性肺源性心臟病并發(fā)心力衰竭具有療效。不少研究發(fā)現(xiàn)低磷血癥可以影響COPD患者呼吸功能，而適當(dāng)補(bǔ)磷可以降低COPD患者病死率，可能與低血磷使2.3-二磷酸甘油化合物和ATP在紅細(xì)胞中的含量下降致氧離曲線左移，氧不易從紅細(xì)胞中轉(zhuǎn)移到組織中造成組織缺氧有關(guān)。

1.2 加用氟康唑治療 據(jù)臨床分析［3］，2004～2007年內(nèi)對78例COPD患者綜合治療，加用氟康唑治療真菌感染，收到良好效果。治療方法:確診為真菌感染后，在綜合治療的基礎(chǔ)上，立即使用氟康唑抗真菌治療。臨床療效:痊愈56例，顯效10例，有效6例，無效6例，臨床治愈率71.9%，總有效率92.3%。在綜合治療COPD急性加重的同時(shí)加用氟康唑抗真菌治療收到明顯效果，它即能縮短COPD急性加重期的療程，又能降低COPD住院病死率。但要注意氟康唑的胃腸道反應(yīng)和肝功損害。

1.3 加用前列腺素E1治療 前列腺素﹙PG﹚E1是前列腺素的一種，臨床上主要用于改善微循環(huán)功能，近年發(fā)現(xiàn)PGE1可以通過抑制腫瘤壞死因子﹙TNF-α﹚。肺組織中轉(zhuǎn)化生長因子β1﹙TGF-β1﹚等因子的表達(dá)來拮抗急性肺損傷。肺纖維化和支氣管哮喘的氣道炎癥反應(yīng)。但對COPD氣道炎癥的影響未見相關(guān)報(bào)道。錢力等［4］通過實(shí)驗(yàn)觀察 PGE1對COPD大鼠氣道炎癥有明顯的抑制作用，從而對COPD的氣道炎癥起到一定的防控效應(yīng)。

1.4 氟替卡松﹙SFC﹚和噻托溴銨的治療 SFC和噻托溴銨是目前COPD最重要的兩個(gè)長期治療藥物，有研究表明［5］SFC和噻托溴銨對COPD急性加重的影響無顯著差異，肺部的炎癥反應(yīng)是COPD疾病進(jìn)展的關(guān)鍵原因。噻托溴銨沒有明顯的抗炎作用，噻托溴銨改善COPD患者生活質(zhì)量和肺功能等臨床療效的機(jī)制，主要是擴(kuò)張支氣管，減少肺內(nèi)的過度充氣等作用有關(guān)。

第1秒用力呼氣容積﹙FEV1﹚是目前評價(jià)COPD病情嚴(yán)重度最主要的客觀指標(biāo)之一，雖然SFC影響COPD患者的FEV1下降速率的研究有一定的局限性，但的確也讓人看到了一些希望，因?yàn)樵撗芯匡@示SFC對FEV1下降速率的減緩非常明顯﹙P＜0.001﹚。而減緩FEV1的下降速率是COPD治療的重要目標(biāo)之一。

1.5 吸入糖皮質(zhì)激素/長效β2的受體治療 據(jù)劉紹霞［6］等研究報(bào)告，選擇82例患者，隨機(jī)分為治療組﹙42例﹚和對照組﹙40例﹚。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素/長效β2受體激動劑，對照組僅給予常規(guī)治療。經(jīng)兩年的臨床觀察，治療組患者FEV1進(jìn)行性降低的程度低于對照組，深吸氣量較對照組有明顯改善，治療組兩年期間的急診就診率.住院率及住院天數(shù)均低于對照組。因此長期吸入糖皮質(zhì)激素并長效β2受體激動劑能夠延緩患者肺功能的進(jìn)行性下降，并能降低患者的急性加重次數(shù)及住院時(shí)間.減輕患者的家庭及社會負(fù)擔(dān)。

1.6 孟魯司特鈉的治療 因?yàn)镃OPD患者存在氣道的慢性炎癥，氣道的炎性細(xì)胞同樣產(chǎn)生白三烯炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道痙攣，氣流阻力受限，研究顯示［7］服用孟魯司特鈉的觀察組在改善COPD急性期患者的臨床癥狀.體征及肺功能方面，均明顯優(yōu)于對照組﹙P＜0.01﹚。提示孟魯司特鈉能改善COPD急性發(fā)作患者氣道炎癥所導(dǎo)致的癥狀及肺功能。對探討治療COPD的新方法具有重要的臨床意義。

1.7 布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合治療 布地奈德是目前臨床應(yīng)用最廣泛的吸入性糖皮質(zhì)激素，可有效抑制氣道中免疫細(xì)胞的活動，減輕氣道的炎癥反應(yīng)，減少腺體分泌，修復(fù)氣道。異丙托溴銨是一種具有抗膽堿性能特性的四價(jià)銨化合物，能阻斷支氣管平滑肌M3膽堿受體，降低迷走神經(jīng)張力，使支氣管平滑肌舒張和氣道分泌物減少，從而獲得較好的平喘效果。

本研究結(jié)果表明［8］治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療1周后，患者的呼吸困難評分及肺功能FEV1。FEV1占用力肺活量﹙FVC﹚的百分比.最大呼氣流量﹙PEF﹚和25%肺活量的最大呼氣流量均明顯改善，且改善幅度明顯優(yōu)于對照組，兩藥協(xié)同作用產(chǎn)生支氣管最大效果的舒張作用和抗炎作用，二者合用療效相加，作用時(shí)間延長，是COPD急性加重期的有效選擇。

1.8 納絡(luò)酮與BiPAP呼吸機(jī)的治療 COPD合并肺性腦病是由于肺的通氣及換氣功能障礙導(dǎo)致機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留，腦毛細(xì)血管通透性增加引起腦水腫，其體內(nèi)β-內(nèi)啡肽﹙β-EP﹚水平增高。β-EP是一種內(nèi)源性呼吸抑制劑，它參與呼吸衰竭的發(fā)生.發(fā)展過程，并且是體內(nèi)重要的內(nèi)源性阿片肽，與相應(yīng)受體結(jié)合，而抑制上行性神經(jīng)沖動，抑制呼吸，并參與間質(zhì)肺水腫，使缺氧進(jìn)一步加重。納絡(luò)酮脂溶性高，能自由通過血腦屏障，是人工合成的特異性阿片受體拮抗劑，可有效抑制β-EP效應(yīng)，興奮呼吸，保護(hù)腦組織，促進(jìn)蘇醒。

70年代末80年代初，國外已經(jīng)開始對呼吸機(jī)疲勞有所認(rèn)識，隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用及改進(jìn)，已成為COPD急性加重除藥物外的一線選擇。BiPAP呼吸機(jī)對水平壓力有調(diào)節(jié)功能，使其呼氣末達(dá)壓通氣和壓力支持通氣功能，可降低吸氣肌負(fù)荷，減少呼吸功能消耗，有利于呼吸機(jī)的休息，并有機(jī)械性擴(kuò)張支氣管的作用［9］。

1.9 燈盞細(xì)辛注射液的治療 采用燈盞細(xì)辛注射液治療COPD急性加重期取得令人滿意的療效。從臨床療效來看，治療組取得更好的臨床有效率，在肺功能方面，燈盞細(xì)辛注射液在一定程度上穩(wěn)定和改善COPD急性加重期患者的肺通氣功能;在血液流變學(xué)方面，更能顯著改善患者血黏度，纖維蛋白原及紅細(xì)胞壓積［10］。

燈盞花是活血化瘀藥，能改善血液循環(huán)和降低毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，減輕炎癥反應(yīng)。由于肺部血液循環(huán)的改善可加快炎癥產(chǎn)物的清除和毒素的排除，使炎癥較快吸收。同時(shí)，因?yàn)闊舯K細(xì)辛有舒張血管.改善微循環(huán)作用，從而改善肺內(nèi)灌注，保證肺內(nèi)抗生素的足夠濃度，達(dá)到提高抗感染的效果。

1.10 參附注射液的治療 參附注射液由紅參.黑附片提取物混合而成，有效成分為人參皂甙.烏頭類生物堿。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有回陽救逆.意氣固脫的功效，用于陽氣暴脫的厥脫，也可用于陽虛.氣虛導(dǎo)致的驚悸.怔仲.喘咳.痹癥等。另外，參附注射液是具有骨髓造血.興奮腸道平滑肌，保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的分化成熟等作用，并能提高血清補(bǔ)體含量，升高血清抗體濃度，從而提高機(jī)體的免疫功能，對治療COPD起了一定的協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示［11］:參附注射液能顯著改善COPD患者的動脈血氧分壓和二氧化碳分壓、肺功能、左心室收縮功能和舒張功能、肺動脈高壓等，從而提高了COPD患者治療的有效率。

2 預(yù)防

預(yù)防COPD主要是避免發(fā)病的高危因素，急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。增強(qiáng)機(jī)體免疫力是COPD預(yù)防的重要途徑。泛福舒為呼吸道感染常見致病微生物流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、肺炎克雷白菌、臭鼻克雷白菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他奈瑟菌等8種細(xì)菌的凍干溶解物。通過刺激黏膜源性淋巴組織而激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性，達(dá)到對機(jī)體的抗感染保護(hù)作用。而上述細(xì)菌是導(dǎo)致COPD急性加重期發(fā)作的主要致病菌。動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示［12］;泛福舒對實(shí)驗(yàn)感染有預(yù)防作用，對巨噬細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞有刺激作用，可增加細(xì)胞因子的合成以及增強(qiáng)呼吸道黏膜的免疫球蛋白分泌。

許多研究都顯示吸煙是COPD發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素。目前我國成年男性吸煙率高達(dá)50%。未成年吸煙人群繼續(xù)擴(kuò)大，可以預(yù)計(jì)在未來相當(dāng)長的時(shí)間里，如果沒有有效的控?zé)煷胧?，我國?COPD發(fā)病率在未來還將繼續(xù)維持上升勢頭［13］。

除吸煙外，室內(nèi)污染也是COPD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，室內(nèi)的污染包括生物染料、燒煤的煤煙、炒菜的油煙等。有研究也證實(shí)室內(nèi)濃煙接觸史是COPD的重要患病危險(xiǎn)因素。此外職業(yè)粉塵煙霧暴露與患COPD和呼吸道癥狀有關(guān)。

因此，減少吸煙的人數(shù)、控制環(huán)境的污染乃當(dāng)務(wù)之急。還有指導(dǎo)COPD患者合理膳食，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，推廣長期家庭氧療，積極治療共患疾病，對COPD患者應(yīng)予以較多的社會支持和關(guān)愛，以延緩患者疾病進(jìn)展及生命質(zhì)量下降的速度，從而提高COPD患者的生命質(zhì)量也尤為重要。

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