結(jié)直腸癌并腸梗阻的外科治療的臨床實(shí)踐

石毅軍 宋耀明 鄭高平

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位［1］。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60%。多會(huì)并發(fā)急性梗阻，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌致腸梗阻的發(fā)生率約7% ～29%［2］。手術(shù)仍然是梗阻性結(jié)腸癌的主要治療手段之一，但手術(shù)方法、方式上的觀點(diǎn)仍不盡相同。為了探討結(jié)直腸癌并腸梗阻的治療原則，分享結(jié)直腸癌并腸梗阻的外科治療體會(huì)，將我院結(jié)直腸癌并腸梗阻臨床手術(shù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共56例，均為2009年1月至2011年6月我院腫瘤外科收治的病例。其中男35例，女21例;年齡31～80歲，平均年齡62.5歲;右半結(jié)腸癌18例，左半結(jié)腸癌27例，直腸癌11例。慢性梗阻32例，其中不完全性梗阻23例，完全梗阻9例，病史1～15個(gè)月(平均5個(gè)月)。急性梗阻24例，其中不完全性梗阻5例，完全梗阻19例，病程7 h～21 d。所有患者腹部均有不同程度的脹痛、肛門(mén)排氣、排便停止。31例有腹膜炎癥狀，腹部可捫及腫塊。輔助檢查:腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)腸脹氣、氣液面等梗阻性臨床表現(xiàn)。術(shù)前確診45例。

1.2 治療方法 56例患者術(shù)前均行胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。右半結(jié)腸癌18例均行結(jié)腸順行灌洗腫瘤Ⅰ期切除吻合，左半結(jié)腸癌和直腸癌38例中18例行結(jié)腸順行灌洗Ⅰ期切除吻合，12例行Ⅰ期近端造瘺Ⅱ期切除吻合，8例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移并浸潤(rùn)固定而無(wú)法切除者行結(jié)腸造口術(shù)。Ⅰ期切除吻合:術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)、常規(guī)切除闌尾，從闌尾根部插入18F的Foley管入盲腸，用荷包線扎緊。然后經(jīng)Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理鹽水，待流出液基本清潔無(wú)糞渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸慶大霉素24萬(wàn)U灌洗。腫瘤切除按根治標(biāo)準(zhǔn)行左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸切除或直腸切除，常規(guī)碘伏消毒后行端吻合。吻合口周圍放置腹腔引流管6～8 d。每日擴(kuò)肛2～3次，持續(xù)3～5 d。Foley管保留用作盲腸造瘺管另戳口引出。禁食一周，抗生素預(yù)防感染。盲腸造瘺接引流袋，2周左右拔除。Ⅰ期近端造瘺、Ⅱ期切除吻合術(shù):患者只行單純腸減壓，行急性腸造口術(shù)，遠(yuǎn)端閉合，注意盡量靠近腫瘤部位的正常腸管閉合，待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(8.9%)，其中肺部感染1例，吻合口漏1例，切口感染3例。經(jīng)積極處理后全部康復(fù)出院，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡病例。

3 討論

近年來(lái)，結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率較前明顯增加，其中很大部分以結(jié)腸梗阻就診，并發(fā)急性腸梗阻常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)失衡，且患者年齡絕大多數(shù)為老年人［3］，一般情況下結(jié)直腸癌并腸梗阻多是以手術(shù)切除、抗生素消炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療等綜合治療［4］。但術(shù)前難以充分腸道準(zhǔn)備，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)式亦有爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是實(shí)行Ⅰ期手術(shù)還是Ⅱ期手術(shù)［5，6］。其中右半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻均以Ⅰ期切除吻合術(shù)治療為主，而對(duì)于左半結(jié)腸癌并急性梗阻的治療方法存在很多爭(zhēng)議。

結(jié)直腸癌性梗阻有以下特點(diǎn):①診斷困難。②因結(jié)直腸梗阻多為閉袢式梗阻，血供差，易發(fā)生壞死、穿孔和吻合口瘺。③含菌高，需術(shù)中結(jié)腸灌洗，易污染。④多為老年人，合并癥多，并發(fā)癥、死亡率高。對(duì)于伴結(jié)腸梗阻的結(jié)直腸癌，力爭(zhēng)Ⅰ期切除腫瘤，只要做到腫瘤Ⅰ期切除，吻合早晚對(duì)預(yù)后影響不大，左半結(jié)腸梗阻Ⅰ期吻合更應(yīng)慎重［7］。隨著抗生素的發(fā)展，圍手術(shù)期處理的改善和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)左半結(jié)腸梗阻Ⅰ期切除吻合的安全性已極大地提高，但應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中結(jié)腸徹底減壓灌洗是Ⅰ期吻合成功的前提。做到夏穗生提出的“上要空，口要松，下要通”的治療原則，術(shù)后堅(jiān)持?jǐn)U肛至腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣、排便。

本組結(jié)果表明，56例患者手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥5例(8.9%)，肺部感染1例，吻合口漏1例，切口感染3例，提示手術(shù)效果良好。本人認(rèn)為結(jié)直腸癌并腸梗阻的治療無(wú)固定模式，要根據(jù)患者情況、醫(yī)院條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和能力綜合考慮，選擇最適合的治療方法，爭(zhēng)取Ⅰ期切除吻合是當(dāng)今治療結(jié)直腸癌并腸梗阻的趨勢(shì)。

［1］呂有勇，于君.基因組醫(yī)學(xué)與結(jié)直腸癌的早期防治.中華普通外科雜志，20011，26(5):361-362.

［2］萬(wàn)德森，陳功，劉輝.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療.中華腫瘤雜志，2001，23(4):338-340.

［3］劉朝寧，梅桂色，楊正元，等.老年結(jié)直腸癌并腸梗阻42例手術(shù)治療分析.大腸肛門(mén)病外科雜志，2004，10(4):289-290.

［4］羅旭旺，呂湖，周細(xì)平，等.結(jié)直腸癌并腸梗阻術(shù)式的探討.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，5(4):67-68.

［5］趙勇.結(jié)腸癌并發(fā)梗阻外科治療分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(16):40-41.

［6］朱耘，朱長(zhǎng)俊.老年結(jié)腸癌并梗阻一期手術(shù)治療.中國(guó)普通外科雜志，2000，9(4):369-371.

［7］李樹(shù)懷，楊榮華.老年結(jié)直腸癌急性腸梗阻手術(shù)治療分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(29):34-36.