腦外傷后遲發(fā)性尿崩癥的診斷及治療探討分析

張揚(yáng) 朱曉波 張曉娜 聶曉飛

尿崩癥是顱腦損傷后較少見的并發(fā)癥，但目前已引起重視，但國(guó)內(nèi)遲發(fā)性尿崩目前報(bào)道不多。腦外傷后遲發(fā)性尿崩一般是指顱腦損傷后除外傷前伴原發(fā)性下丘腦疾病、糖尿病、腎性疾病或鞍區(qū)占位病變，早期尿量基本正常，5～7 d后開始出現(xiàn)尿量增多，在未使用脫水利尿劑的情況下，尿量＞4000 ml/d，尿鈉明顯升高，腎功正常，尿比重＜1.005。本文總結(jié)了我科2001年3月至2011年3月收治的20例腦外傷后遲發(fā)性尿崩的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱腦損傷患者20例，男12例，女8例;年齡9～61歲，平均年齡32.6歲，受傷原因:高處墜落傷6例、車禍傷13例、撞擊傷1例，伴顱底骨折10例，伴視神經(jīng)損傷3例、，顱底骨折伴腦脊液漏7例均未行手術(shù)開顱治療，病史否認(rèn)傷前有下丘腦原發(fā)性疾病、腎性疾病、糖尿病或鞍區(qū)占位病變。

1.2 影像學(xué)檢查 本組患者均行頭顱CT檢查，均見顱底骨折，發(fā)現(xiàn)額極處腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫8例。10例行頭顱MRI檢查，5例示垂體顯示未見異常，5例示垂體顯示不清。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 顱腦損傷后，非應(yīng)用脫水利尿劑情況下患者早期尿量基本正常，但5～7 d患者出現(xiàn)煩燥、口渴，24 h尿量大于4000 ml，尿比重小于1.005，血ADH(抗利尿激素)減少，可以考慮顱腦損傷尿崩癥，必要時(shí)行水剝奪試驗(yàn):禁水8～12 h后，測(cè)定尿量、尿滲透壓、尿比重和血液。尿滲透壓與血滲透壓比值(U/P)≤1(正常為＞1，尿滲透壓＜300 mmol/L，血滲透壓＞300 mmol/L，尿量 ＞0.5 ml/min，給予注射 ADH后上述指標(biāo)明顯改善即可診斷為真性尿崩［1］，并配合頭部MRI及CT檢查，此病常需與抗利尿激素分泌異常綜合(syndrome of inappropriate antidiureti hormone，SIADH)鑒別。區(qū)別在于SIADH的血容量增加，ADH(血漿抗利尿激素)增高。

1.4 臨床表現(xiàn) 20例患者均于傷后7～21 d出現(xiàn)尿量增多，發(fā)病后24 h尿量最少4500 ml，最多11100 ml，平均6600 ml，尿比重在1.001～1.005之間，8例尿鈉(++++)，出現(xiàn)尿崩時(shí)血清鈉小于135 mmo1/L者8例，血清鈉大于145 mmo1/L者10例，血尿素氮(BUN)正常。

1.5 治療本組 20例均未手術(shù)治療，出現(xiàn)尿崩后，臨床上要每日記錄24 h出入量，準(zhǔn)確把握電解質(zhì)變化，同時(shí)調(diào)整抗利尿藥物劑量及類型，24 h尿量在4000～6000 ml，早期給予雙氫克脲噻25 mg，3次/d口服或鼻飼、卡馬西平100 mg，3次/d口服或鼻飼，如果尿量控制不佳且大于1周者，可改用長(zhǎng)效尿崩?；虼贵w后葉素:如果24 h尿量大6000 ml，首先給予短效垂體后葉素5～10U單位皮下注射，每8小時(shí)1次，根據(jù)尿量增減把尿量控制在2000～3000 ml之間，以后根據(jù)尿量情況行補(bǔ)充注射或口服1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素(彌凝)片劑，0.1～0.2 mg，3次/d口服或鼻飼。同時(shí)注意調(diào)整電解質(zhì)，定期行檢查生化，糾正血鉀、鈉、氯、酸堿度及滲透壓變化，注意鈉鹽攝入，防止鈉的潴留或低鈉，及時(shí)補(bǔ)充鉀等治療

2 結(jié)果

20例患者中，1周內(nèi)治愈7例，2周內(nèi)治愈者3例，3周內(nèi)治愈者3例，好轉(zhuǎn)6例，1例因傷情較重導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。隨訪:有3例治愈患者隨訪24個(gè)月無復(fù)發(fā);6例好轉(zhuǎn)患者出院后，其中4例經(jīng)1～24個(gè)月隨訪每10 d肌內(nèi)注射鞣酸加壓素油劑1 ml，2例經(jīng)1～24個(gè)月隨訪仍需口服彌凝。

3 討論

顱腦損傷后尿崩癥為顱腦損傷中較少見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率報(bào)道不一，近來有回顧性研究報(bào)道尿崩癥的發(fā)病率為2.9%［1］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是由于下丘腦垂體系統(tǒng)出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性損害，使抗利尿激素分泌和釋放障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，抗利尿激素分泌減小所致［2］，腎小管對(duì)水分的重吸收減少，排除大量的低滲尿，發(fā)生尿崩癥，亦有學(xué)者認(rèn)為顱腦損傷后導(dǎo)致視上核、室旁核、視上室旁、垂體束、垂體柄、垂體后葉等在顱腔內(nèi)移動(dòng)、牽拉，為致病的主要原因，特別是前中顱窩骨折［3］。本組18例患者中均伴有顱底骨折，且伴有硬膜下血腫或硬膜外血腫及額極腦挫裂傷，存在發(fā)病機(jī)制。另外，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣，導(dǎo)致下丘腦系統(tǒng)供血不足也是病因之一。而且顱腦損傷后使用脫水利尿劑，使已經(jīng)受損的血管壓力發(fā)生改變及缺氧引起小血管破裂而形成遲發(fā)性鞍區(qū)小血腫，壓迫垂體后葉造成神經(jīng)垂體功能不全，導(dǎo)致尿崩出現(xiàn)。顱腦損傷后尿崩常伴有視神經(jīng)損傷，導(dǎo)致顱底骨折的暴力足以使垂體柄與鞍膈相擠壓，導(dǎo)致垂體柄損傷，出現(xiàn)尿崩癥狀;外傷導(dǎo)致視交叉損傷患者的37%出現(xiàn)尿崩，外傷后視交叉綜合征16%出現(xiàn)永久性尿崩［4］。有學(xué)者認(rèn)為損傷越接近下丘腦部位，越易導(dǎo)致尿崩癥發(fā)生，鞍隔以上損傷可引起永久性尿崩，鞍隔以下則為暫時(shí)性尿崩，如垂體柄損傷大于85%出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩，如果損傷大于95%則表現(xiàn)為永久性尿崩［5］。

本組20例尿崩癥患者均于7 d后出現(xiàn)尿量增加，考慮有如下原因:①顱腦損傷后下丘腦區(qū)灶性出血、水腫、腦挫裂傷灶壞死加重原發(fā)損傷，大約需3～7 d以上。②顱腦損傷給予患者使用激素掩蓋了病情，使多尿癥狀不明顯或延遲。③神經(jīng)垂體保存的ADH分泌增加;使外傷后短時(shí)間內(nèi)血中ADH可以維持在正常范圍內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)尿崩。④下丘腦損傷導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素的生成與釋放減少或者不足，使水鈉潴留，掩蓋多尿癥狀。⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的血管痙攣，使下丘腦區(qū)出現(xiàn)缺血變化，導(dǎo)致繼發(fā)性的垂體功能障礙也需要一定時(shí)間［6］。

尿崩癥患者一般血鈉升高或正常，但本組發(fā)現(xiàn)有低鈉血癥病例，考慮原因:1、尿崩癥治療中補(bǔ)液增加，導(dǎo)致心房利鈉肽、腦利鈉肽等因子的分泌增多，以競(jìng)爭(zhēng)抑制腎小管的ADH受體對(duì)抗腎素-醛固酮的作用，使鈉從尿中丟失。②下丘腦-垂體后葉損傷后致外周腦利鈉肽釋放增多而致低鈉。③垂體前葉的損傷致促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，醛固酮分泌減少，使其對(duì)腎的保鈉排水作用減小，出現(xiàn)了低鈉血癥。

治療尿崩癥首先按腦挫裂傷的治療原則進(jìn)行，維持生命體征平穩(wěn)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，早期應(yīng)用亞低溫治療高熱及腦水腫，維持能量代謝平衡，預(yù)防控制癲癇發(fā)作等措施。同時(shí)一旦尿崩癥診斷明確，應(yīng)控制尿量，補(bǔ)充體液的丟失，維持正常的血漿滲透壓，及時(shí)治療。首先維持電解質(zhì)平衡，每日記出入量，定期測(cè)定尿比重，定期行血鉀、鈉、氯、酸堿度及滲透壓變化;其次為藥物治療，應(yīng)用非ADH類抗利尿藥物治療，如雙氫克尿噻、卡馬西平等，24 h尿量在4000～6000 ml，早期可給予雙氫克脲噻25 mg，3次/d口服或鼻飼、卡馬西平100 mg，3次/d口服或鼻飼，如果效果不佳且大于1周者改用予長(zhǎng)效尿崩停或垂體后葉素:24 h尿量大于6000 ml，首先給予短效垂體后葉素5～10U單位皮下注射，每8 h1次，根據(jù)尿量增減把尿量控制在2 000～3500 ml之間，以后根據(jù)尿量情況行補(bǔ)充注射或口服1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素(彌凝)片劑，0.1～0.2 mg，3次/d口服或鼻飼。如有嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，可考慮加用皮質(zhì)醇激素，如氫化可的松等，并有高壓氧治療有效的報(bào)道［7］。

通過本組病例的觀察可以明確，顱腦損傷后出現(xiàn)遲發(fā)性尿崩癥均是下丘腦垂體系統(tǒng)繼發(fā)性損害所致，一般多在腦功能恢復(fù)之后才逐漸好轉(zhuǎn)，因此，積極處理腦損傷才是治療外傷性尿崩癥的關(guān)鍵［8］。

［1］Bough Jc，Yost MJ，Bynoe RD.Diabetes Insipidusin the head-Injured patient.Am Surg，2004，70(6):500-503.

［2］Tops tad TK，Paulsen AQ.Post-traumatic hypopituitarism.Tidsskr NorLaegeforen，1991，111:1718.

［3］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:327-328.

［4］HASSAN A，Crompton JL，Sandhu A.Traumatic chasmal Syndrome:a series of 19 patients.Cline ExperimentOphthal-Mol，2002，30:273.

［5］王蓋華，漆松濤.神經(jīng)外科中尿崩癥的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)(神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè))，2004，31(6):561-565.

［6］陳火明，葉梅.腦外傷致遲發(fā)持續(xù)性尿崩癥一例.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(3):160.

［7］李厚成，楊政煥.高壓氧綜合治療腦外傷并遲發(fā)性尿崩一例.中華航海醫(yī)學(xué)與高壓氧醫(yī)學(xué)雜志，2005，12(3):158.

［8］何春波，吳繼福，何偉銘.外傷性中樞性尿崩癥21例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(2):140-141.