膽道鏡配合腹腔鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用

張紫陽

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石癥是膽道外科常見疾病，膽總管結(jié)石多為膽囊排石所致，傳統(tǒng)的治療方式開腹膽囊切除膽總管切開取石，手術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染率高，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科的理念逐漸被醫(yī)生和患者廣泛接受。朝陽市中心醫(yī)院普外科2004年2月至2011年1月共221例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石(LCDE)治療，現(xiàn)對其療效及并發(fā)癥情況予以分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組221例中男122例，女99例，男女之比為1.2∶1，年齡25～83歲，平均53.4歲;術(shù)前均行B超、CT檢查(部分患者行MRCP或增強CT)確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。血總膽紅素值(45±8.5)μmol/L，膽總管直徑(1.8±0.27)cm，結(jié)石最大直徑(1.1±0.3)cm，膽囊多發(fā)結(jié)石者176例，并發(fā)膽囊炎者143例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械 德國wolf腹腔鏡及膽道鏡，取石網(wǎng)籃，德國速靈超聲刀SONACA150，蛇牌GN300電刀，活檢鉗，無損傷帶針縫線。

1.2.2 手術(shù)過程 ①全麻生效，取頭高左傾位，三孔法入腹，常規(guī)將膽囊逆行游離，暫不切除膽囊用以牽拉顯露膽總管，協(xié)助暴露。②超聲刀切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，經(jīng)穿刺證實后，用剪刀在膽總管預(yù)定切開部位縱行切開長約1.0～1.5 cm的切口，吸凈溢出的膽汁。③經(jīng)劍突旁Trocar伸入纖維膽道鏡探查膽管，給予加壓沖洗，泥沙樣結(jié)石或較小的結(jié)石可以高壓沖洗沖出膽道，或?qū)⒔Y(jié)石經(jīng)十二指腸乳頭進入腸道。較大的結(jié)石經(jīng)網(wǎng)籃套石取出，如果結(jié)石嵌頓或結(jié)石較大的應(yīng)用活檢鉗協(xié)助。④術(shù)前檢查膽總管的直徑＞1.5 cm，術(shù)中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢、無狹窄，注水過程中十二指腸乳頭有開閉蠕動，并能通過5 mm膽道鏡，可采用Ⅰ期縫合膽總管切口。采用3-0 Porlene可吸收縫線，連續(xù)縫合膽總管壁。否則留置T管，縫合固定好。⑤常規(guī)生理鹽水沖洗腹腔，觀察膽總管縫合口是否有膽汁漏，必要時加針。于肝下置腹腔引流管，術(shù)后觀察記錄引流液的性質(zhì)和量。十周復(fù)查超聲或膽道造影，無結(jié)石殘留則拔除T管，有殘石者膽道鏡取石。

2 結(jié)果

201例腹腔鏡下完成手術(shù)，20例中轉(zhuǎn)開腹。169例放置T管，術(shù)后10周158例經(jīng)T管造影，無殘留結(jié)石后拔管;11例再次行膽道鏡經(jīng)T管瘺道取石，放置T管患者無膽漏出現(xiàn)。52例Ⅰ期膽總管縫合，術(shù)后4例再發(fā)膽總管結(jié)石，行EST治療，術(shù)后膽漏2例，經(jīng)保守治療痊愈。

本組患者平均住院時間9.5 d，腹腔引流管一般24～48 h無引流后可以拔除，留置T管者帶管出院，術(shù)后10周復(fù)查超聲或經(jīng)膽道造影，通暢無結(jié)石殘留則拔除T管，有殘石經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。術(shù)后隨訪6～24個月，行肝功能、B超或CT檢查，未見肝內(nèi)外膽管殘留結(jié)石或膽管狹窄。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石癥傳統(tǒng)手術(shù)方式采用開腹膽囊切除、膽道探查取石、T管引流術(shù)，缺點為切口創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢、切口疼痛重、住院時間長、感染率高，但術(shù)野顯露良好，操作方便，出現(xiàn)副損傷機會小，適用于上腹有手術(shù)史、粘連嚴重、局部解剖不清或結(jié)石較大、嵌頓的病例。行EST后行LC術(shù)是目前國內(nèi)外學者也采用較多的方法［1］，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少，術(shù)中風險小等優(yōu)點。但EST有急性胰腺炎、出血、腸穿孔、膽管炎等并發(fā)癥的危險［2］，行EST時切開十二指腸乳頭，破壞Oddi括約肌的完整性，增加膽道逆行感染及膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的機會［3］;如果結(jié)石太大或嵌頓，強行取出，可能造成嚴重并發(fā)癥，不僅給患者帶來不必要的痛苦，而且增加經(jīng)濟負擔，并為隨后的手術(shù)增加風險。

經(jīng)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)可有效治療膽總管結(jié)石，既保持了Oddi括約肌的完整性，又不增加開腹手術(shù)的并發(fā)癥，而且具備腹腔鏡膽囊切除術(shù)的諸多優(yōu)點，減少了對膽道的機械損傷，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石的首選方法。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結(jié)石大小位置限制多，成功率低，并發(fā)癥多，易于失敗［4］，因此不提倡經(jīng)膽囊管操作，即使膽囊管直徑很粗的病例亦如此。對于膽總管不擴張患者，仍可考慮經(jīng)腹腔鏡切開探查取石，但要注意避免膽管狹窄，正確的縫合和T管可以解決這一點［5］。

經(jīng)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的并發(fā)癥包括出血、膽漏、膽道狹窄、結(jié)石殘留、T管拔除并發(fā)癥及切口相關(guān)并發(fā)癥，良好的術(shù)前準備和術(shù)中精細操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法中LCDE術(shù)式具有微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，療效確切，對患者的創(chuàng)傷較輕，恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥少，是非常安全有效的治療方法。

［1］近森文夫，野田宏司，國吉宣俊.他內(nèi)視鏡手術(shù)膽囊膽管結(jié)石に對する新しい治療才プション經(jīng)皮的乳頭バル-ン擴張術(shù)并用腹腔鏡下膽囊摘出術(shù)，2001，2(2):36-40.

［2］ROJAS OS，ARIZPE BD，MARIN LE，et al.Transcysfic Colnlnonbile duct exploration in the ma～ment of pafien～with ch0k-docholithiasis.J Gastrointest Surg，2003，7(4):492-496.

［3］吳碩東.膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療近況.肝膽外科雜志，2000，10(1):8-9.

［4］李傳行.經(jīng)腹腔鏡治療膽管結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(6):27-29.

［5］劉東生，華滬瑋.腹腔鏡膽總管探查術(shù).醫(yī)師進修雜志，2006，26(8):45-46.