放射性小腸炎并腸梗阻的外科治療

郭宏訊 楊龍江 孫小林

近年來(lái)，放射治療(放療)作為惡性腫瘤綜合治療的一個(gè)部分已得到廣泛應(yīng)用，放射性腸炎的發(fā)病率亦有增多的趨勢(shì)［1］，放射性小腸炎并發(fā)腸梗阻已成為較為常見的放療并發(fā)癥之一，其臨床處理困難。我們通過(guò)回顧分析2000年1月至2009年12月間我們收治的5例宮頸癌患者術(shù)后輔助放療后并發(fā)慢性放射性小腸炎并腸梗阻的外科治療效果，探討放射性小腸炎并腸梗阻的外科治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，均為女性，年齡30～64歲。原發(fā)病為宮頸癌，均為術(shù)后接受輔助放療，照射總劑量為36～60 Gy。放療期間患者均出現(xiàn)不同程度的放射性小腸炎表現(xiàn):腹痛，里急后重，腹瀉，以稀便、水樣便或血便為主等。放療結(jié)束后4個(gè)月至11個(gè)月相繼出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、陣發(fā)性腹痛、嘔吐、體重下降等癥狀而就診，腹部立位X線片檢查提示小腸擴(kuò)張、可見階梯狀氣液平面，提示低位小腸梗阻;CT檢查提示部分腸壁增厚、僵硬，腸管狹窄，近端腸管不同程度擴(kuò)張，伴有氣液平面。入院后均給予持續(xù)胃腸減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持治療、補(bǔ)液、抗生素治療，經(jīng)保守治療1～2周，因癥狀和體征無(wú)緩解或進(jìn)行性加重而行手術(shù)治療。本組5例患者均無(wú)放療期間同時(shí)化療、糖尿病或心腦血管疾病、及合并其他放射性腸炎易感因素。

1.2 放射性損傷范圍 手術(shù)探查，放射性損傷主要局限于盆腔，回盲部及中末段回腸，乙狀結(jié)腸及直腸上段，受損傷腸管外觀蒼白，管壁明顯增厚、僵硬、蠕動(dòng)減弱，漿膜面可見有擴(kuò)張的微血管，腸管短縮，腸系膜增厚攣縮，腸袢間相互粘連，或與腹壁及盆腔粘連;3例距回盲瓣約20～70 cm范圍內(nèi)回腸局部腸管明顯狹窄，近端小腸擴(kuò)張，積氣積液，小腸間相互粘連，2例小腸間粘連嚴(yán)重，局部腸管間界限消失，成角粘連而致梗阻，近端小腸擴(kuò)張、積氣積液。結(jié)腸無(wú)擴(kuò)張、無(wú)積氣積液，腹腔、盆腔內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明顯的腹腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。

1.3 手術(shù)治療方法 2例采用短路吻合方法曠置梗阻段小腸，近端擴(kuò)張的、相對(duì)未受到明顯放射性損傷或放射性損傷較輕的小腸與中段無(wú)放射性損傷的橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，降結(jié)腸造瘺術(shù);3例采用梗阻段小腸及右半結(jié)腸切除，近端擴(kuò)張的、相對(duì)未受到明顯放射性損傷或放射性損傷較輕的小腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，降結(jié)腸造瘺術(shù)。吻合處距回盲瓣分別約60～110 cm。術(shù)中用大量生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，吻合口附近放置腹腔引流管引流，術(shù)后給予TPN支持治療與抗生素治療。

2 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)死亡病例，手術(shù)后無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺。2例患者術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)切口換藥后延期愈合。1例術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療后緩解，該例患者術(shù)后12個(gè)月因?qū)m頸癌復(fù)發(fā)、腹腔內(nèi)多處轉(zhuǎn)移死亡。其余患者隨訪6個(gè)月至2年，未發(fā)生術(shù)后腸梗阻，無(wú)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

放射性腸炎是腹腔、盆腔放射治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與照射劑量成正比，當(dāng)照射劑量達(dá)45 Gy時(shí)約有5%的患者會(huì)出現(xiàn)放射性腸炎癥狀，當(dāng)劑量達(dá)65 gy時(shí)，發(fā)生率高達(dá)50%，而這些劑量與常見腫瘤的治療劑量十分接近，放療后并發(fā)放射性腸炎的危險(xiǎn)目前尚不能完全避免，慢性放射性腸炎患者中，約有三分之一的患者在病程中將因?yàn)榉派湫阅c炎外科并發(fā)癥而需要手術(shù)治療［2］。腸梗阻是放射性小腸炎的主要手術(shù)指征之一，但是放射性腸炎并發(fā)小腸梗阻在臨床上卻較少見，僅占全部小腸梗阻病因的0.5%［3］，因此許多外科醫(yī)師對(duì)放射性腸炎并發(fā)小腸梗阻的外科治療缺乏經(jīng)驗(yàn)。

電離輻射對(duì)腸道有雙重的損傷作用［4］，包括直接損傷和進(jìn)行性血管炎所致的慢性間接損傷，腸管發(fā)生一系列缺血性改變，黏膜缺血可導(dǎo)致黏膜脫落而發(fā)生出血，肌層缺血可形成腸管狹窄或由于腸壁全層缺血而形成穿孔或腸瘺，發(fā)生嚴(yán)重的急性放射性腸炎的患者發(fā)生慢性放射性腸炎的危險(xiǎn)性增高，但是，放療期間沒有發(fā)生不良反應(yīng)的患者仍有可能發(fā)生災(zāi)難性的慢性放射性腸炎。放射性腸炎并發(fā)腸梗阻的原因亦不能都?xì)w于放射性損傷，患者很可能同時(shí)合并存在腹腔癌灶，或癌灶促進(jìn)了梗阻的發(fā)生，甚至梗阻直接起源于癌灶。對(duì)放射性腸炎手術(shù)治療的最佳方案仍存有爭(zhēng)議，有作者主張病變腸管切除術(shù)，有作者主張保守的保留病變腸管的手術(shù)，包括短路吻合術(shù)、粘連松解術(shù)或造口術(shù)。Regimbeau［2］認(rèn)為對(duì)于因慢性放射性腸炎并發(fā)癥而需要手術(shù)治療的患者，首次手術(shù)時(shí)應(yīng)切除病變腸管，而且在慢性放射性腸炎病程中出現(xiàn)手術(shù)治療指證時(shí)應(yīng)該盡早手術(shù)。Meissner［3］認(rèn)為，在放射性腸炎的腸切除一期吻合中，選擇兩段正常的腸管進(jìn)行吻合與普外科常規(guī)吻合術(shù)的安全性相似;一端腸管正常，另一端腸管受放射損傷，吻合可能是安全的;如果吻合口兩端的腸管均受到放射損傷，則吻合口必定發(fā)生破裂，并因此產(chǎn)生難以接受的并發(fā)癥和病死率。因此作者建議如果需要腸切除且手術(shù)操作可行，應(yīng)切除適量的回腸與右半結(jié)腸，回腸-橫結(jié)腸吻合是安全的，如果只能行短路手術(shù)，也建議行回腸-橫結(jié)腸短路吻合。

腸吻合的理想條件是吻合口兩端的腸管均沒有病損，在選擇吻合部位時(shí)肉眼可辨的病損腸管容易發(fā)現(xiàn)，但是，區(qū)分顯微鏡下可辨的放射性損傷腸管與正常腸管卻是非常困難，即使冰凍切片快速病理檢查對(duì)此也不實(shí)用。由于末端回腸相對(duì)固定且鄰近盆腔照射野，大部分小腸梗阻發(fā)生于末端回腸，如果病情穩(wěn)定，游離回腸應(yīng)屬可行，則可以行末端回腸切除，有作者建議至少應(yīng)切除50 cm回腸［5］。腸吻合時(shí)如果能確認(rèn)一端的腸管來(lái)自照射野之外，則吻合口破裂的難題基本上可得到解決。如果患者接受了盆腔放療，其橫結(jié)腸、降結(jié)腸通常不會(huì)受到放射性損傷，比較安全的做法是在梗阻部位近側(cè)切斷腸管，然后將遠(yuǎn)側(cè)腸管和升結(jié)腸整塊切除，近側(cè)小腸與遠(yuǎn)離盆腔照射野的橫結(jié)腸吻合;應(yīng)避免回腸-回腸、回腸-空腸或回腸-盲腸吻合，這些操作必然是將兩段放射性損傷的腸管吻合。在選擇術(shù)式時(shí)的另一個(gè)危險(xiǎn)是忽略遠(yuǎn)端腸管的損傷性狹窄，放射性腸炎病變范圍與放射野密切相關(guān)，20%的慢性放射性腸炎患者合并有直腸乙狀結(jié)腸損傷［3］，如果有遠(yuǎn)端腸道狹窄，即使操作很滿意的吻合口也有發(fā)生瘺的危險(xiǎn)。

圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療在放射性小腸炎并腸梗阻的外科治療中具有重要地位，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;可減少消化液的分泌，緩解臨床癥狀，促進(jìn)病損腸黏膜的修復(fù)。圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療是保證手術(shù)成功的重要措施。

［1］李寧，朱維銘，任建安，等.慢性放射性腸炎的外科治療.中華外科雜志，2006，44(1):23-26.

［2］Regimbeau JM，Panis Y，Gouzi JL，et al.Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis.Am J Surg，2001，182(3):237-242.

［3］Meissner K.Late radiogenic small bowel damage:guidelines for the general surgeon.Dis Surg，1999，16(13):169-174.

［4］李寧.放射性腸炎的病程和外科治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(7):385-389.

［5］Galland RB，Spencer J.Natural history and surgical management of radiation enteritis.Br J Surg，1987，74(8):742-747.