急性心肌梗死患者溶栓治療的分析

馮連建

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。發(fā)生急性心肌梗死的患者，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型［1］。心肌梗死的原因，多數(shù)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致［2］。我院對(duì)采用溶栓治療12例急性心肌梗死的患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我科自2004～2018年收治心肌梗死患者50例，其中12例符合溶栓條件。男性10例，年齡48～69歲，平均53.5歲;女2例，平均50～69歲，平均56.5歲。

1.2 溶栓方法 溶栓前口服大劑量腸溶阿斯匹林片150～300 mg，平臥于X線診斷床上，局麻下嚴(yán)格無菌操作，行右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈分別穿刺，插入鞘管，經(jīng)靜脈鞘管插入臨時(shí)起搏電極，經(jīng)股動(dòng)脈鞘管注入肝素5000單位后，放置造影導(dǎo)管，行冠狀動(dòng)脈造影，直接使閉塞的冠狀動(dòng)脈顯影［3，4］。先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油0.2～0.3 mg，重復(fù)造影，以排除冠狀動(dòng)脈痙攣，繼之先從導(dǎo)管注入尿激酶4單位，而后以6000單位/min輸注，輸注期間每15 min對(duì)梗塞相對(duì)的冠脈重復(fù)造影1次，直至血管再通，血管再通后輸注速率減半，持續(xù)1 h。

2 結(jié)果

本組12例患者中 10例再通，2例未通，再通率為83.3%。出現(xiàn)再灌注心律失常者5例，占41.7%，均經(jīng)積極的對(duì)癥治療緩解。對(duì)患者隨訪3～5年，平均48個(gè)月，死亡2例，存活10例，死亡率為16.7%，死亡原因?yàn)樾穆墒С２l(fā)多器官感染綜合征。

3 討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變［5］。按梗塞范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死兩類。按病變發(fā)展過程，心肌梗死可分為急性心肌梗死與陳舊性心肌梗死。

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。無痛的患者，診斷較困難。凡年老患者突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。此外年老患者有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。都宜先按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶測定，以確定診斷。

AMI患者約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于心室顫動(dòng)。因此，縮短起病至住院之間的這一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救這部分患者的生命有重要意義［6］。對(duì)病情嚴(yán)重的患者，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時(shí)才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送患者的救護(hù)車上，應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)和必要的搶救設(shè)備，以便在運(yùn)送途中也能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化并及時(shí)進(jìn)行處理。住院前的診治效果取決于幾個(gè)因素，包括:及時(shí)除顫;早期解除疼痛和穩(wěn)定患者的情緒;降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動(dòng)和消除致命性心律失常，如室速、室顫等。但是，此時(shí)的治療措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送患者到醫(yī)院［7］。入院后要絕對(duì)臥床休息，進(jìn)易消化飲食。保持大便通暢(可用果導(dǎo))。鎮(zhèn)靜。吸氧:一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2～4 L;鎮(zhèn)痛藥物，須注意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用;監(jiān)護(hù):心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量監(jiān)護(hù)，開放靜脈。

近20年來，由于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療水平的提高，急性心肌梗死住院病死率明顯降低，從30%左右降低至10%以下［8］。但再梗死或多次梗死的患者增多，成為心肌梗死后死亡的主要原因之一。因此除在急性期應(yīng)積極治療外，還應(yīng)加強(qiáng)心肌梗死后的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防，以延長患者壽命，提高生活質(zhì)量和恢復(fù)工作能力［9］。心肌梗死后二級(jí)預(yù)防包括:對(duì)患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，使患者和家屬對(duì)本病有所認(rèn)識(shí)，了解各種防治措施的意義，使之減少對(duì)疾病的顧慮，在防治中能積極予以配合。安排合理膳食，以降低總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，體重超重者要限制總熱量。經(jīng)膳食調(diào)整3個(gè)月后，血脂水平仍明顯異常者，可針對(duì)血脂異常特點(diǎn)，選用血脂調(diào)節(jié)劑［10］。吸煙者應(yīng)力勸戒除。吸煙不光是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險(xiǎn)因素。心肌梗死后恢復(fù)的患者，繼續(xù)吸煙者再梗死發(fā)生率大約為不吸煙或吸煙已戒除者的2倍。挪威多中心研究，在心肌梗死后17個(gè)月中，戒煙者較繼續(xù)吸煙者再梗死減少45%，在3年后，戒煙者較吸煙者心臟原因死亡及再梗死明顯降低。被動(dòng)吸煙與吸煙者有相同危險(xiǎn)，故應(yīng)力勸患者的親屬戒煙，患者恢復(fù)工作后最好應(yīng)在無煙環(huán)境中工作。吸煙可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，血小板聚集，減低冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)的儲(chǔ)備能力。伴有高膽固醇血癥者，吸煙程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變呈高度相關(guān)，吸煙可使冠狀動(dòng)脈病變加重，這些可能都地易誘發(fā)再梗死的原因。

通過對(duì)45例急性心肌梗死早期溶栓患者的所產(chǎn)生的效果說明準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的治療方式對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生和提高治愈率具有重要意義。

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