血液凈化技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用觀察

宋春霞

連續(xù)性血液凈化(Continuous Blood Purification，CBP)是通過彌散和(或)對(duì)流、吸附機(jī)制緩慢、連續(xù)地進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化療法的統(tǒng)稱。CBP作為一種新技術(shù)，是搶救危重病患者的重要措施之一，也是近年來重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療中最重要的進(jìn)展之一，已廣泛用于ICU的急性腎功能衰竭(ARF)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和重癥胰腺炎等治療［1]。本院ICU 2008年8月至2011年4月應(yīng)用CBP救治ARF、MODS患者19例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組19例，男13例，女6例;年齡39～82歲，平均66.5歲。其中嚴(yán)重感染致MODS 6例，重癥肺炎并發(fā)MODS 5例，重癥急性胰腺炎并發(fā)MODS2例，尿毒癥并發(fā)MODS 1例，腦外傷并發(fā)MODS 1例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS2例，急性過敏性間質(zhì)性腎炎致ARF 1例，急性心肌梗死并發(fā)ARF 1例。

1.2方法 在抗感染、機(jī)械通氣、支持療法等常規(guī)綜合治療的同時(shí)，進(jìn)行床旁CBP治療。使用AC2 cURRA血液凈化機(jī)及配套管路，應(yīng)用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過方式(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)。采用 Seldinger技術(shù)行左股靜脈穿刺留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，根據(jù)實(shí)際情況采用低分子肝素抗凝法或無肝素法(生理鹽水100 ml每30 min沖管)，置換液配方為南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，以前稀釋法輸入，速度為2000～4000 ml/hr，血流速度維持在100～200 ml/min。每隔4 h監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，? h監(jiān)測(cè)血糖及CVP。

2 結(jié)果

本組19例患者經(jīng)CBP治療后，15例病情好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，2例因合并嚴(yán)重肺部感染并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡，1例因心肺復(fù)蘇后腦功能衰竭無改善而死亡，1例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。15例救治成功患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)明顯改善，生化結(jié)果、pH、電解質(zhì)趨于正常。

3 討論

CBP是在間歇性透析(IHD)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于糾正水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)清除體內(nèi)多余容量和大量中小分子炎癥介質(zhì)等特點(diǎn)［2]，對(duì)治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重疾病有重要作用。一方面模擬腎小球?yàn)V過，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質(zhì)及水分以對(duì)流的形式排出體外，另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補(bǔ)充回體內(nèi)。經(jīng)過數(shù)小時(shí)或更長時(shí)間的連續(xù)治療，將毒物、代謝廢物及水分清除體外，機(jī)體需要的營養(yǎng)物質(zhì)、藥物、電解質(zhì)輸入體內(nèi)［3]。

與IHD相比，CBP具有以下優(yōu)點(diǎn)［4]：①血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：在IHD治療中，溶質(zhì)和水分迅速變化導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，加重或誘發(fā)急性肺水腫、腦水腫，加重腎功能損害，從而降低生存率。因此原有嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐受IHD。CBP是一種連續(xù)漸進(jìn)的治療方式，緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，更符合血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，能適用于不能耐受IHD的患者。②溶質(zhì)清除率高：IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動(dòng)較大，而CBP治療BUN的下降平穩(wěn)，CBP能更好的控制氮質(zhì)水平。研究表明，每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1L/h的CBP相同的溶質(zhì)清除率。③提供充分的營養(yǎng)支持：由于IHD治療控制氮質(zhì)水平和水潴留狀態(tài)并非滿意，需限制蛋白質(zhì)、水分等攝入，而危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者需要大量營養(yǎng)支持，支持不夠?qū)⒅苯佑绊懘婊盥?。CBP能滿足大量液體的攝入，保證營養(yǎng)支持，同時(shí)使血漿氮質(zhì)達(dá)到可接受的水平。

CBP一般選用大孔徑、高通透率的濾過膜，分子質(zhì)量＜30ku的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合都能濾過清除［5]。此外，高分子合成膜能吸附部分藥物，降低其血藥濃度，因此，藥物劑量需調(diào)整。在CVVH模式治療中可以根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)來調(diào)整藥物劑量，用每日置換總量除以總治療時(shí)間可以計(jì)算出相當(dāng)于GFR的數(shù)值。我們?cè)贑BP治療中采用多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓，準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量，用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓并及時(shí)調(diào)整藥物用量。做到既能穩(wěn)定循環(huán)又能有效地減輕組織間隙水腫，待循環(huán)穩(wěn)定后再逐漸緩慢增加脫水量。本組19例ICU通過加強(qiáng)抗感染、支持對(duì)癥處理及積極CBP治療，糾正貧血、水鈉負(fù)荷過重、高血壓、酸中毒等可逆因素后病情改善，15例救治成功，成功率78.9%。因此對(duì)于ICU危重患者，掌握應(yīng)用的指征，早期應(yīng)用CBP將是未來趨勢(shì)，其作用迅速、療效確切、應(yīng)用范圍廣泛，為危重患者提供了重要的支持治療手段，提高危重患者的搶救成功率。

［1]周飛虎．持續(xù)血液凈化在重癥監(jiān)護(hù)病房低血壓患者中應(yīng)用分析. 中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(4)：350-352．

［2]鐘南山．連續(xù)性血液凈化與急性呼吸窘迫綜合征的救治.腎臟病與透析移植雜志，2006，15(2)：136-137．

［3]吳妍雯．連續(xù)性血液凈化(CBP)在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)中的應(yīng)用. 臨床肺科雜志，2011，16(5)：747-748．

［4]劉鵬．淺談國內(nèi)連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，9(11)：36-38．

［5]徐遠(yuǎn)達(dá).連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥肺炎合并多器官功能衰竭的回顧性分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(12)：747．