跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖鋼板內(nèi)固定的療效分析

何劍峰 朱建明 傅義平

跟骨是足部最大的跗骨，是足內(nèi)外縱弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負重影響極大。跟骨具有復(fù)雜的關(guān)節(jié)面，分別形成跟距、跟骰關(guān)節(jié)，其下面則形成后足負重面，其負重量占全身重量的45%。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的70% ～75%［1]。2009年10月至2011年12月，我院應(yīng)用解剖鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折52例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組52例，男38例，女14例，年齡28～59歲。均為閉合性骨折。傷后至手術(shù)時間7 d～10 d。損傷類型：SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折52例，其中有3例為開放性骨折。

1.2治療方法 采用全麻或硬膜外麻醉，上止血帶。跟骨外側(cè)“L”形延長切口，注意保護腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱，緊貼跟骨外側(cè)壁骨膜，將整塊皮瓣向上切削，用兩枚斯氏針固定皮瓣，暴露跟骨外側(cè)壁，動作需輕柔。切斷跟腓韌帶和距跟外側(cè)韌帶，顯露距下后關(guān)節(jié)面。先行跟骨后粗隆骨折塊的復(fù)位，以克氏針臨時固定。直視下撬撥恢復(fù)距下后關(guān)節(jié)面，將骨膜剝離器插入到跟骨外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，向外撬開跟骨外側(cè)壁，注意不可完全撬下。觀察后關(guān)節(jié)面的骨折情況。跟骨骨折常有中間骨折塊關(guān)節(jié)面的塌陷，用骨膜剝離器托起至距骨關(guān)節(jié)面，以距骨后關(guān)節(jié)面為模板恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，不植骨。以克氏針將其臨時固定至載距突骨折塊?！癈”型臂X線機側(cè)位觀察B?hler角和Gissane角的恢復(fù)情況良好后，放置“Y”形鋼板，避開骨折線，在載距突和后上方骨皮質(zhì)厚處擰入螺釘，拔除克氏針，再次行各方向透視檢查［2]。修復(fù)韌帶，切口置入橡皮片引流，加壓包扎。

2 結(jié)果

52例獲得隨訪，時間8～24個月。均在術(shù)后12～18個月取出內(nèi)固定;根據(jù)Maryland標準［3]評定術(shù)后功能：優(yōu)39例，良6例，可5例，差2例，優(yōu)良率86．5%。鋼板取出足功能均有所改善，無切口感染、內(nèi)固定物松動脫落或斷裂及骨折不愈合發(fā)生。

3 討論

①對SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，手術(shù)治療是其適應(yīng)證，手術(shù)治療的好處遠遠大于對手術(shù)并發(fā)癥的擔(dān)心。由于骨折后，足跟部往往明顯腫脹，不宜急癥手術(shù)，一般在傷后早期令患者嚴格臥床，患肢抬高，足部冰敷及加壓包扎。7～10 d后腫脹消失，此時手術(shù)，出現(xiàn)軟組織問題的概率明顯降低。②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折良好療效的取得在于距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及跟骨外形長度、寬度的完美恢復(fù)。SanderⅣ型跟骨骨折通常暴力較大，關(guān)節(jié)面粉碎，而且移位明顯，若不手術(shù)預(yù)后很差，對SanderⅣ型跟骨骨折的手術(shù)方式，目前還存在爭議，有文獻建議行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，作者認為距下關(guān)節(jié)融合術(shù)患者心里難以接受，而且術(shù)后并發(fā)癥多，積極手術(shù)，盡量恢復(fù)距下后關(guān)節(jié)面，采用解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。術(shù)后患者大多能恢復(fù)足部功能。③關(guān)于跟骨植骨的問題，我們認為不需要，本組病例均未植骨，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，鋼板本身具有支持作用，本組術(shù)后未出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)、螺釘松動、鋼板折斷、彎曲、傷口感染等，取得良好效果。④如何避免切口皮膚軟組織壞死方面，應(yīng)注意手術(shù)時機的選擇，一般選擇在傷后7～10 d，軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時手術(shù)。盡量采用全厚皮瓣進行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。術(shù)中對皮瓣的牽拉不宜過重，動作要輕柔［4]。⑤如何避免感染，在手術(shù)全過程都應(yīng)該注意，比如無菌操作，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。切口引流充分，既能防止血腫形成感染，也有利于腫脹的消退。需及時更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。皮膚縫合不要過緊。⑥避免腓腸神經(jīng)損傷，切口的兩端有腓腸神經(jīng)通過，作全厚皮瓣切開，辨認腓腸神經(jīng)較困難，易損傷。術(shù)中皮瓣牽拉過重，也會損傷腓腸神經(jīng)。術(shù)中牽拉、后期軟組織瘢痕攣縮可造成腓腸神經(jīng)的損傷。牽拉造成的腓腸神經(jīng)損傷常有一定程度的恢復(fù)，一般無須處理。腓腸神經(jīng)損傷引起疼痛，可采取服用止痛藥物、局部封閉等措施治療，術(shù)中注意避免使用電刀，動作要細致。

［1]孫學(xué)志．AO跟骨鋼板治療跟骨骨折35例療效分析．臨床醫(yī)藥實踐，2009，(05)．

［2]高黨成，張春才，張慶宏，等．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析．中華骨科雜志，2005，25(1)：41．

［3]Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraart icular calcaneal fractures：results using a progonostic computedtomographyscan classification．Clin Orthog，1993，290：87-95．

［4]陸晴友，王秋根，張秋林，等．波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，(02)．