老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)

吳紹峰 俞可克 甄茂川 黃學(xué)峰

急性膽囊炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，隨著社會(huì)的老齡化，老年急性膽囊炎患者也日益增多。我院自2000年1月至2010年12月有149例老年急性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)就本病的臨床特點(diǎn)和治療體會(huì)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組149例患者，男68例，女81例，年齡60～88歲，平均年齡69.3歲。既往有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病史125例(83.9%)，多數(shù)患者的病史都在2年以上，最長(zhǎng)的有32年，均有反復(fù)發(fā)作史。有112例(75.1%)合并有1～4種不同類(lèi)型內(nèi)科并存癥，其中心血管疾病94例，高脂血癥76例，糖尿病35例，合并慢性支氣管炎或肺心病23例，肝硬化門(mén)脈高壓5例。急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間＜72 h 103例，＞72 h 46例。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)144例，其中13例急診手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例。本組手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，常規(guī)建立CO2氣腹(氣腹壓力8～10 mm Hg)，先探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程度及粘連情況，判斷能否行LC。LC全部四孔法手術(shù)，膽囊張力大者先行膽囊穿刺減壓，游離膽囊三角及后三角，分別離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈。腹腔鏡下順行膽囊切除126例，其中8例為膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜行電燒灼破壞，順逆結(jié)合切除15例。網(wǎng)膜孔腹腔引流48例，術(shù)后48～72 h拔管，使用抗生素2～5 d。

2 結(jié)果

144例腹腔鏡手術(shù)成功，成功率96.6%，手術(shù)時(shí)間25～155 min，平均58.5 min。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例，其中2例探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連即行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，3例因膽囊三角區(qū)炎性粘連解剖不清，均為發(fā)?。?2 h;術(shù)后病理示膽囊壁炎癥:單純性膽囊炎75例，化膿性膽囊炎51例，壞疽穿孔性膽囊炎23例。術(shù)后肺栓塞1例，下肢深靜脈血栓2例，手術(shù)時(shí)間均＞120 min。術(shù)后第3天下床活動(dòng)時(shí)猝死1例(家屬拒絕尸解)，148例治愈出院。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于其創(chuàng)傷輕、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、肺部并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，早已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是為急性膽囊炎患者的首選治療方法。老年患者由于機(jī)體反應(yīng)性差，在一味強(qiáng)調(diào)保守治療過(guò)程中有造成膽囊壞疽穿孔的危險(xiǎn)，及時(shí)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠讓老年急性膽囊炎快速康復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，LC并發(fā)癥已逐漸下降。故在確診為老年急性膽囊炎，全身情況允許下以L(fǎng)C手術(shù)為宜[1]。

3.1 老年急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)

3.1.1 老年急性膽囊炎患者的特點(diǎn)老年患者的生理機(jī)能下降，抗病能力差，對(duì)炎癥的應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往比實(shí)際病理改變輕。由于膽囊動(dòng)脈多為一支終末支，急性炎癥時(shí)，伴有老年動(dòng)脈硬化的膽囊壁內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈多有痙攣、栓塞，致使膽囊病變進(jìn)展快，易發(fā)生壞疽性穿孔。本組中有149例以膽囊炎急性發(fā)作就診，有23例發(fā)生膽囊穿孔。

3.1.2 合并疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年膽道疾病患者的伴發(fā)病發(fā)生率可以高達(dá)42%～54%[2]。本組并存內(nèi)科疾病75.1%。并存疾病增加了病情的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，給診斷和治療帶來(lái)困難，嚴(yán)重影響生理耐受能力，手術(shù)病死率高。本組中1例術(shù)后第3天下床活動(dòng)時(shí)猝死即體現(xiàn)了老年膽道疾病患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.2 圍術(shù)期準(zhǔn)備老年人臟器功能均有不同程度減退，并且往往合并有多臟器疾病。本組并存內(nèi)科疾病高達(dá)75.1%。我們認(rèn)為恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理，對(duì)老年急性膽囊炎患者，尤其是同時(shí)合并內(nèi)科疾病的高齡患者顯得特別重要。術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行心肺、肝腎功能和各項(xiàng)代謝、生化檢測(cè)，對(duì)重要臟器功能作比較全面的評(píng)估，以決定手術(shù)方式和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，能有效防范和前瞻性控制術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。合并糖尿病的患者，在術(shù)前控制血糖的同時(shí)，還應(yīng)考慮到感染、手術(shù)、輸液對(duì)糖代謝的干擾，爭(zhēng)取把血糖較穩(wěn)定地控制在7.8～10 mmol/L，術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、酮體及尿糖以調(diào)節(jié)胰島素的用量。對(duì)需急診手術(shù)的糖尿病患者，我們給予胰島素加入鹽水中滴入，保證血糖基本正常。高血壓患者血壓應(yīng)控制在(160～170)/(90～100)mm Hg范圍內(nèi)可考慮手術(shù)。本組中有13例急診手術(shù)的高血壓患者，術(shù)前血壓大于200/110 mm Hg，我們給予硝酸甘油10 mg加入50 ml的生理鹽水中，每小時(shí)3 ml微泵維持，術(shù)中術(shù)后血壓控制基本正常，并加強(qiáng)心肌保護(hù)措施，無(wú)一例發(fā)生高血壓危象。

3.3 手術(shù)操作安全處理膽囊三角是LC手術(shù)的關(guān)鍵。由于老年患者多有反復(fù)發(fā)作史且病史長(zhǎng)，膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊三角辨別不清者也較多，手術(shù)難度大。本組患者常規(guī)采用四孔法手術(shù)，膽囊腫大者應(yīng)先行膽囊穿刺減壓，膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，有利于鉗夾膽囊壁，有效暴露術(shù)野;按照“三管、一孔、一臟器”的分離方法，對(duì)粘連較重者應(yīng)先從肝緣開(kāi)始，沿膽囊壁游離顯示小網(wǎng)膜孔，從哈氏袋外側(cè)及膽囊后三角開(kāi)始分離，緊靠膽囊壺腹部切開(kāi)漿膜層，利用吸引器推、吸，鈍性解剖膽囊三角及后三角，有效避免膽管損傷。若膽囊三角解剖不清，未能明確“三管”關(guān)系，應(yīng)及時(shí)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。若嵌頓性結(jié)石，可先將膽囊管壁切開(kāi)，取出結(jié)石后有利于膽囊三角的顯露，在膽囊與肝臟緊密粘連、膽囊壁層次不清，或者在嚴(yán)重肝硬化情況下，可采用膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜行電凝破壞，切勿強(qiáng)行膽囊全切，以免造成膽囊床出血、膽漏，因此增加不必要的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)膽囊三角解剖不清、膽囊切除困難、膽囊壁壞死的患者，我們認(rèn)為行膽囊大部切除較安全，能避免肝外膽道損傷，有效縮短手術(shù)時(shí)間。本組中無(wú)一例行膽囊造瘺術(shù)，因?yàn)槲覀兛紤]到目前技術(shù)條件下只要安全處理膽囊三角，無(wú)論是膽囊全切或者膽囊大部切除，均具有徹底清除病灶，不需二期手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到微創(chuàng)目的，更有利于老年患者快速康復(fù)。網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，可減少術(shù)后腹腔局部積液，有利于術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥。

3.4 重視LC后下肢深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis DVT)血液瘀滯，靜脈內(nèi)壁損傷和血液高凝是形成DVT的重要因素。而LC手術(shù)中CO2氣腹加重了這些因素，使LC后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增高。高齡患者多有高血脂、糖尿病，血液呈高凝狀態(tài)[3.4]，CO2氣腹形成腹內(nèi)高壓，使下腔靜脈回流受阻，影響下肢靜脈回流，氣腹壓力越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，LC后發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。LC采用的頭高位，并向左傾斜15°，致使左下肢處于機(jī)體的最低位置，是左下肢容易引起DVT的一個(gè)因素。本組患者術(shù)后1例肺栓塞、2例DVT，手術(shù)時(shí)間均超過(guò)2 h，高度提示在較長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹條件下老年患者LC術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性。因此，本組患者均采用低CO2氣腹壓力(8～10 mm Hg)，對(duì)于疑難患者，必須由具備嫻熟腹腔鏡手術(shù)技巧的內(nèi)鏡外科醫(yī)生操作;遇到腹腔黏連嚴(yán)重，則及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少DVT誘發(fā)因素。術(shù)中體位的調(diào)整，采用下肢充氣壓迫繃帶及彈力襪也不失為一預(yù)防措施。術(shù)后適當(dāng)抬高患下肢，早期下地活動(dòng)，有助于降低DVT形成。高?；颊咝g(shù)后可靜脈滴注低分子右旋糖酐預(yù)防DVT形成。當(dāng)然，非氣腹腹腔鏡手術(shù)也是一個(gè)合理的選擇。

3.5 重視CO2氣腹對(duì)心、肺功能的影響合理的CO2氣腹對(duì)正常機(jī)體心、肺功能的影響是短暫的，大部分患者一般是能夠耐受的。而CO2氣腹對(duì)有伴隨病變機(jī)體的心、肺功能有顯著影響。CO2氣腹導(dǎo)致心臟前、后負(fù)荷增加，從而心室壁張力上升，心肌氧耗增加;另一方面，心輸出量減少、心律失常等因素將導(dǎo)致冠脈灌注減少，從而加重機(jī)體的心功能不全。Feig等[6、7]回顧分析伴有心肺疾病的患者在LC中的血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)MAP、SVR、PCWP均有顯著的增加，但通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)及藥物干預(yù)，大部分安全地完成了手術(shù)。但其中1例在建立氣腹后32 min，射血分?jǐn)?shù)、混合血氧飽和度嚴(yán)重下降，被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。因此，對(duì)于高危患者，LC中需加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

CO2氣腹對(duì)呼吸功能有負(fù)面影響[8]:CO2氣腹時(shí)，CO2充氣過(guò)程中腹內(nèi)壓的改變對(duì)呼吸力學(xué)有明顯的影響，動(dòng)脈血PCO2升高、pH下降，可引起高碳酸血癥、酸中毒、降低氧合作用[9]。即使是全麻下控制呼吸也如此，且與體位、手術(shù)時(shí)間及氣腹充氣速度的快慢等因素有關(guān)[10]。在CO2氣腹條件下，慢性肺功能不全機(jī)體易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂和肺通氣障礙、順應(yīng)性降低，導(dǎo)致肺功能損傷，且氣腹壓力越高損傷越顯著?，F(xiàn)認(rèn)為對(duì)于原有肺功能障礙的患者，術(shù)中增加給氧濃度和通氣量的措施應(yīng)盡早實(shí)施，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可采取降低腹內(nèi)壓、盡量避免頭低位、暫時(shí)放氣以及相應(yīng)藥物治療等措施。

總之，老年急性膽囊炎患者合并癥多，手術(shù)耐受性差，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，避免范圍大、切口暴露不良和復(fù)雜的手術(shù)。應(yīng)遵循盡量簡(jiǎn)單手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)打擊的原則，在全身情況允許下，較低(8～10 mm Hg)氣腹壓力下的LC是老年急性膽囊炎適宜、有效的治療手段。

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