常規(guī)驗(yàn)光與功能性調(diào)節(jié)痙攣問題探討——關(guān)于假性近視眼和混合性近視眼

蘇俊剛/文

假性近視是由于過多用眼后，眼部處于調(diào)節(jié)痙攣狀態(tài)，引起遠(yuǎn)點(diǎn)近移的現(xiàn)象。假性近視眼的理論基礎(chǔ)是青少年由于長(zhǎng)時(shí)期近距離用眼，使調(diào)節(jié)痙攣（睫狀肌疲勞，靈活性減退，視遠(yuǎn)時(shí)不能充分松弛，因而遠(yuǎn)視力減退，出現(xiàn)假性近視）。時(shí)間一久，眼軸延長(zhǎng)，變成真性近視眼。真、假近視之間“還有一個(gè)移行并存階段”，既混合性近視。筆者通過以下幾個(gè)特殊病例，討論由于調(diào)節(jié)痙攣引起的假性近視眼和混合性近視眼。

1 概念

1.1 調(diào)節(jié)痙攣[1]

調(diào)節(jié)痙攣是指由于副交感神經(jīng)興奮過度，引起非自主性的睫狀肌強(qiáng)直,分為功能性和器質(zhì)性兩種。功能性多由過度使用調(diào)節(jié)而引起，器質(zhì)性是由神經(jīng)受刺激所引起的（本文只討論功能性調(diào)節(jié)痙攣）。

1.2 功能性調(diào)節(jié)痙攣[2]

功能性調(diào)節(jié)痙攣多為睫狀肌功能不全或過度使用調(diào)節(jié)引起，是疲勞造成的一種持續(xù)的興奮狀態(tài)，其誘發(fā)因素有環(huán)境因素、眼的本身因素及全身因素。

1.3 假性近視眼[3]

假性近視是指用阿托品散瞳后檢查，近視度數(shù)消失，呈現(xiàn)為正視或遠(yuǎn)視。有時(shí)由于持續(xù)性調(diào)節(jié)痙攣，近視可達(dá)高度，但均可逆。一般認(rèn)為，該類情況往往是近視發(fā)生、發(fā)展的初始階段。

1.4 混合性近視眼[4]

混合性近視是指用阿托品散瞳后檢查，近視屈光度明顯降低，但未恢復(fù)為正視。

1.5 真性近視眼[5]

真性近視即通常的近視眼，指用阿托品散瞳后檢查，近視屈光度未降低，或降低的度數(shù)＜0.5D。

2 案例分析

例1:某女，21歲，從事文員工作3年（每天近距離工作10小時(shí)以上）。主訴：戴鏡后經(jīng)常有眼脹、頭痛、復(fù)視等癥狀，視力時(shí)好時(shí)壞?，F(xiàn)鏡處方:R:-2.75DS L:-2.50DS， 戴鏡后視力為:OD:0.7 OS:0.7+。

常規(guī)檢查：眼位正常，無隱斜視。裸眼視力OD:0.3 OS:0.3+，裸眼視力不穩(wěn)定（時(shí)好時(shí)壞），電腦驗(yàn)光：光度變化很大，在-6.00DS～10.00DS之間波動(dòng)。用帶狀光檢影鏡檢查：檢影時(shí)中和點(diǎn)不穩(wěn)定，插片驗(yàn)光，視力難以提高。詳細(xì)詢問患者：3年前視力很好，工作1年后感覺看遠(yuǎn)不清楚，以為有近視，所以配戴眼鏡。兩年來共戴過3副眼鏡，第1副光度不詳;第2副R:-1.50DS L:-1.75DS;第3副:R:-2.75 DS L:-2.50DS。根據(jù)以上情況，初步診斷為調(diào)節(jié)痙攣引起的假性近視。

用托吡卡胺進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，帶狀光檢影：OD：+0.50DS OS:+0.50DS/-0.50DC×180。查裸眼視力，OD：0.8 OS:0.8+。第二天復(fù)光，裸眼及戴鏡前后視力變化不大。建議：先不配戴眼鏡，注意用眼習(xí)慣，尤其是近距離用眼。用甲基硫酸新斯的明滴眼液，每天2次1個(gè)療程，隨訪觀察。結(jié)論：這是1例由于調(diào)節(jié)痙攣造成的假性近視的典型病例。

例2：某男，11歲。2009年10月11日來本公司驗(yàn)光。主訴：最近一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)視力有所下降，上課看黑板不太清楚。

查裸眼視力:OD:0.6-OS:0.5，用綜合驗(yàn)光儀檢查:OD:-1.50DS（1.0-） OS:-1.25DS（1.0-） 因?yàn)樵摶颊邽榈谝淮悟?yàn)光配鏡，建議托吡卡胺散瞳驗(yàn)光。散瞳后，查裸眼視力:OD:0.8+OS:0.5+，帶狀光檢影驗(yàn)光:OD:-0.25DS（1.0）OS:-0.75DS（1.0）。第二天復(fù)查視力，裸眼：OD:0.9 OS:0.6+處方配鏡：R:-0.25DS L:-0.75DS。結(jié)論：此例是屬于青少年時(shí)期，由于調(diào)節(jié)力過強(qiáng)，長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，造成的調(diào)節(jié)痙攣癥狀，經(jīng)過散瞳后視力改善很大。建議：養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，多注意休息，多做眼保健操。

例3:呂某，男，學(xué)生，16歲。2009年11月11日來本公司驗(yàn)光。戴原鏡不能持久，尤其是近距離工作，最近一段時(shí)間感覺尤其嚴(yán)重，視近半小時(shí)以上，偶有眼脹、眼角部刺痛和復(fù)視等癥狀。詢問配戴史，這副眼鏡配戴有半年多，僅用于上課時(shí)戴，以看清黑板。平時(shí)也戴眼鏡，不過戴以前的舊眼鏡，度數(shù)比現(xiàn)在的低一些。到原配鏡公司咨詢，說可能還沒有適應(yīng)，現(xiàn)到本店配鏡是因?yàn)榍皫滋炫f眼鏡損壞，新眼鏡無法持久佩戴。

經(jīng)檢查，現(xiàn)在配戴眼鏡光度 R:-4.50DS L:-3.75DS，戴鏡視力 OD:1.2-OS:0.7-， 綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光:OD:-3.75DS/-0.25DC×20（1.0+） OS:-4.00DS/-0.50DC×165（1.0-），建議托吡卡胺散瞳驗(yàn)光，帶狀光檢影驗(yàn)光：OD:-3.25DS/-0.50DC×15（1.0）OS:-3.25DS/-0.50DC×165(1.0)。第二天復(fù)光，建議足矯配鏡，電話隨訪，佩戴舒適，以前的癥狀都消失了，可以持久佩戴，建議不要佩戴以前的眼鏡，并養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣。

以上3起病例，第1例患者屬于調(diào)節(jié)痙攣引起的假性近視的典型病例，第2、3例患者屬于調(diào)節(jié)痙攣引起的混合性近視。調(diào)節(jié)痙攣的主要癥狀[6]是：明顯的視覺干擾癥狀，包括眼部不適、頭痛、頭暈、眉弓部發(fā)脹、惡心、畏光、復(fù)視和間歇性視物模糊合并視物顯大癥。發(fā)病時(shí)副交感神經(jīng)處于持續(xù)興奮狀態(tài)，睫狀肌張力增加，使眼屈光系統(tǒng)的遠(yuǎn)點(diǎn)及近點(diǎn)均移近，造成假性近視。檢影時(shí)中和點(diǎn)不穩(wěn)定，用霧視法難以提高視力，用強(qiáng)睫狀肌麻痹劑前后檢影做屈光度比較是可靠的診斷方法，正常情況下，睫狀肌的緊張度僅為1D，但有時(shí)可高達(dá)20D，但均可逆，一般認(rèn)為該類情況往往是近視發(fā)生、發(fā)展的初期階段。

正常的調(diào)節(jié)需求就像一臺(tái)精密的數(shù)碼相機(jī)，通過鏡頭里面的鏡片組合有機(jī)配合，在最短的時(shí)間內(nèi)把最清晰的物像成像在顯示屏上，物像由模糊到清晰及準(zhǔn)確對(duì)焦的過程，就是一個(gè)調(diào)節(jié)的過程。在不同距離位置上的外物對(duì)視覺系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)需求，視覺系統(tǒng)必須準(zhǔn)確地滿足這些需求，并且有足夠的儲(chǔ)備和靈活性，才能看得清晰、舒適和持久。正常的調(diào)節(jié)功能是使眼睛迅速適應(yīng)距離的改變，并維持該眼的屈光狀態(tài)，從而保持在特定情況下的良好視力。當(dāng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，眼不能準(zhǔn)確聚焦，或者不能維持，改變其調(diào)節(jié)狀態(tài)就會(huì)帶來相應(yīng)的屈光異常，導(dǎo)致視物模糊。病史的完整采集對(duì)調(diào)節(jié)功能異常的診斷尤其重要。

在這里也應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到散瞳驗(yàn)光對(duì)有特殊癥狀（疑似調(diào)節(jié)痙攣患者）人群的重要性。散瞳驗(yàn)光就是應(yīng)用藥物使眼睛的睫狀肌麻痹，在失去調(diào)節(jié)作用的情況下進(jìn)行驗(yàn)光，這主要是因?yàn)榇祟惢颊叩恼{(diào)節(jié)力較強(qiáng)，驗(yàn)光時(shí)如果不散大瞳孔，睫狀肌的調(diào)節(jié)作用可使晶狀體變凸，屈光力增加，不能除去調(diào)節(jié)性的近視及所謂假性近視成分，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3 總結(jié)

調(diào)節(jié)痙攣與屈光狀態(tài)直接相關(guān)，尤其常見于早期的近視眼和青春期的散光眼患者，另外，剛上小學(xué)的兒童以及處于高強(qiáng)度學(xué)習(xí)壓力下的青少年由于課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，迫使其調(diào)節(jié)長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)進(jìn)而形成痙攣狀態(tài)，形成假性近視。

功能性調(diào)節(jié)痙攣的治療重要的是矯正屈光不正和肌力不平衡，癥狀較重者應(yīng)用阿托品麻痹睫狀肌，注意改善視覺環(huán)境，如照明和印刷質(zhì)量等，并且不能過長(zhǎng)時(shí)間近距離工作，可通過短期休息和增加戶外鍛煉以改善全身因素。

[1]廖瑞瑞、黃靜文，現(xiàn)代眼視光學(xué)，廣東科技出版社2004（1）157

[2]廖瑞瑞、黃靜文，現(xiàn)代眼視光學(xué)，廣東科技出版社2004（1）157

[3]施明光，視光學(xué)理論與方法，人民衛(wèi)生出版社2004（1）90

[4]施明光，視光學(xué)理論與方法，人民衛(wèi)生出版社2004（1）90

[5]施明光，視光學(xué)理論與方法，人民衛(wèi)生出版社2004（1）90

[6]廖瑞瑞、黃靜文，現(xiàn)代眼視光學(xué)，廣東科技出版社2004（1）158