布朗醫(yī)生日記:別說(shuō)了，大夫，我的膽固醇是多少?

Sanford J.Brown(著)，周淑新 (譯)

譯者單位:065000河北省廊坊市，中國(guó)石油中心醫(yī)院

令我不解的是無(wú)論我怎么做、怎么說(shuō)，病人就是不注意體檢結(jié)果而只關(guān)心他們的膽固醇是多少。

比如，我有位52歲、體重350 lb的病人來(lái)診所取檢查結(jié)果。我應(yīng)先說(shuō)明，10年來(lái)，能用電腦上好的方法向病人講解體檢結(jié)果使我備感欣慰。以圖表的形式，使參加健康動(dòng)向項(xiàng)目的病人可看到年度體檢的編輯數(shù)據(jù)，包括與平均10年死亡風(fēng)險(xiǎn)相比，某些疾病要高的誘因是什么。如向糖尿病高危病人呈現(xiàn)血糖水平、體重和熱量混合圖表。就像給自己，也要給電腦增添營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)項(xiàng)目就像切片面包。不幸的是，F(xiàn)red不屬于能分享我的熱情者之一。

“哎，大夫，我的膽固醇是多少?”Fred焦急地問(wèn)。

“別急，F(xiàn)red，”我說(shuō)，“很快就可以知道”。我開(kāi)始了我的演說(shuō)，“首先，我想你應(yīng)該知道，與同齡人相比，你平均10年死亡和患6種疾病的風(fēng)險(xiǎn)要高。”

“嗯。”

“是這樣，包括心臟病、腦卒中、糖尿病、肺氣腫、交通事故和自殺。”現(xiàn)在就進(jìn)入了激烈討論，看連線(xiàn)圖，可了解收縮壓和舒張壓、駕駛英里數(shù);欄內(nèi)有體重、葡萄糖水平和系安全帶的百分?jǐn)?shù)，當(dāng)然也有膽固醇水平。

“嘿，大夫，別說(shuō)了，我的膽固醇是多少?”

“不到200，F(xiàn)red，但不能說(shuō)明就沒(méi)問(wèn)題了。等仔細(xì)看化驗(yàn)單后，我會(huì)詳細(xì)地和你討論這個(gè)問(wèn)題。”

“好吧，大夫?！?/p>

我開(kāi)始了討論，列出Fred生活中的有害風(fēng)險(xiǎn)因素，如肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、頻發(fā)抑郁情緒而且吸煙、很少就診，包括做年度體檢和用破傷風(fēng)增強(qiáng)劑。我們討論了癌癥的警覺(jué)癥狀，如常?？人?，需要改變的是放棄吸煙延長(zhǎng)生命，減輕體重，開(kāi)車(chē)時(shí)要系安全帶。接著，還向Fred解釋了他的生活應(yīng)激事件評(píng)分，及減少應(yīng)激源的方法。提出8年患心血管病風(fēng)險(xiǎn)，告訴他理想體重是多少，針對(duì)飲食分析結(jié)果。最后給出Fred的運(yùn)動(dòng)處方。一直都是我在說(shuō)，F(xiàn)red很安靜、有禮貌、專(zhuān)心地聽(tīng)著，最后他問(wèn):“我的膽固醇是多少?”

“馬上就可以知道了，F(xiàn)red，我還是先解釋一下你的體檢結(jié)果。”

我深吸了口氣。開(kāi)始看體檢結(jié)果。Fred很胖，血壓中度升高。他腹部下垂，說(shuō)明他具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，即便做簡(jiǎn)單的闌尾手術(shù)。Fred前列腺肥大、靜脈曲張。至少尿分析和大便涂片還正常。

“好，讓我們共同討論一下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。除了膽固醇所有的檢測(cè)結(jié)果正常。”

“可你說(shuō)它還不到200呢，大夫，”Fred掃視著他的健康動(dòng)向表說(shuō)，“它并沒(méi)有在紅區(qū)，為什么說(shuō)不正常啊?”

“好，F(xiàn)red，”我來(lái)講一下，“你的總體膽固醇并不能說(shuō)明整體情況，”雖然我希望如此。“它的組分包括低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白 (HDL)。簡(jiǎn)而言之，HDL是好膽固醇，而LDL是壞膽固醇。你的總膽固醇僅為195。但你的HDL是25，無(wú)法檢測(cè)LDL，因?yàn)槿８视停?00。只有將你的三酰甘油降低至＜200，才能得到LDL的精確值?！憋@然我把Fred給弄糊涂了，所以我很快又回來(lái)解釋HDL是檢測(cè)出來(lái)的，而LDL是算出來(lái)的。

“好，醫(yī)生，假若我們得到三酰甘油的結(jié)果為＜200，那么我的LDL是多少?”

看來(lái)還需要解釋得更加通俗一些。

“好，F(xiàn)red，根據(jù)現(xiàn)有的學(xué)說(shuō)解釋?zhuān)茨阌袔追N患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)因素。若＞2種，它應(yīng)為＜130，若＜2種，應(yīng)為＜160?！蔽夷軘嗳坏亟忉尰脊谛牟〉?種風(fēng)險(xiǎn)因素嗎?或許可以，他存在著5種風(fēng)險(xiǎn)因素:過(guò)胖、高血壓、吸煙、男性、HDL＜35，好在Fred還無(wú)冠心病家族史，過(guò)去6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生過(guò)腦卒中。不好的是，用藥也無(wú)濟(jì)于事，這需要Fred為自己做點(diǎn)什么了。我隨即闡述結(jié)論，“Fred，如果你能控制飲食并做運(yùn)動(dòng)減輕體重，也能降低三酰甘油，HDL應(yīng)該上升。這樣就會(huì)測(cè)定你的LDL。如果HDL升至＞35、戒了煙就能控制血壓，如果體重減輕150 lb，膽固醇問(wèn)題就解決了。”

“謝謝，醫(yī)生，”Fred說(shuō)著便離開(kāi)了診所，卻忘了拿結(jié)果報(bào)告。

有關(guān)LDL的亞組分，有人想知道嗎?

后記:1988年，Brown就將前瞻醫(yī)學(xué)和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(health risk assessments，HRAs)模式應(yīng)用于臨床，開(kāi)展了健康動(dòng)向項(xiàng)目。Brown利用電腦做健康教育。每個(gè)病人欄內(nèi)都有152項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括病人體重、血壓、每日鹽和卡路里攝入量、每周酒精消耗、肝和腎臟功能檢測(cè)結(jié)果，或者年度應(yīng)激評(píng)分等。體檢前病人需完成102項(xiàng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷，生活應(yīng)激事件測(cè)試和飲食日志，根據(jù)體檢結(jié)果和收集到的信息，對(duì)個(gè)體10年死亡、傷殘和患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析并做出健康動(dòng)向報(bào)告。針對(duì)報(bào)告與病人進(jìn)行詳盡的解釋?zhuān)瑤椭湫拚嬍沉?xí)慣、提出運(yùn)動(dòng)處方、告訴病人理想體重是多少、提醒病人開(kāi)車(chē)時(shí)要系好安全帶，以減少患病、傷殘和患病風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)人們健康。

目前我國(guó)的體檢項(xiàng)目，從廣度來(lái)說(shuō)人群比較局限。即便進(jìn)入體檢項(xiàng)目的人群，依然停留在做體檢、拿結(jié)果的水平上，還缺乏患病、傷殘和10年死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，未對(duì)個(gè)體的生活、有害的行為方式、壓力應(yīng)激水平做量化分析。

作為社區(qū)醫(yī)生我們?cè)撊绾巫瞿?可借鑒Brown的經(jīng)驗(yàn)，首先要開(kāi)發(fā)和購(gòu)買(mǎi)軟件，掌握技術(shù)，使其在維護(hù)人類(lèi)健康中發(fā)揮應(yīng)有的作用。體檢前也可以發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。根據(jù)病人的年齡、性別、種族、所從事的職業(yè)、檢測(cè)的結(jié)果做出個(gè)體健康動(dòng)向報(bào)告。用通俗的語(yǔ)言向病人做詳盡的解釋?zhuān)跃S護(hù)社區(qū)居民的健康。