前列腺增生合并膀胱結(jié)石同期手術(shù)治療的臨床分析

張雄偉，陳強(qiáng)文，周練興，吳漢潮，余承洸

我院2003年5月—2009年12月對(duì)51例前列腺增生 (BPH)合并膀胱結(jié)石患者，根據(jù)結(jié)石大小及多發(fā)情況分別行電切鏡電切環(huán)將結(jié)石鉤出、氣壓彈道碎石、小切口膀胱切開取石3種方法治療膀胱結(jié)石，而后行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 51例患者年齡56～92歲，平均67歲，病程3個(gè)月～10年。均有排尿困難和膀胱刺激癥狀，直腸指診、前列腺特異性抗原、B超、靜脈尿路造影或CT等檢查診斷為BPH合并膀胱結(jié)石，并排除前列腺癌。前列腺增生I度7例、Ⅱ度31例、Ⅲ度8例、Ⅳ度5例。結(jié)石大小0.5 cm×0.3 cm ×0.3 cm～6.6 cm×6.0 cm×4.3 cm，單發(fā)結(jié)石19例，2～35枚多發(fā)結(jié)石32例。根據(jù)膀胱結(jié)石大小分為3類:(1)結(jié)石＜1.0 cm 9例，(2)1.0 cm≤結(jié)石≤3.0 cm 28例，(3)結(jié)石＞3.0 cm及結(jié)石粒數(shù)超過3粒者14例。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS)為22～31分，生活質(zhì)量評(píng)分 (QOL)為3.3～5.6分，殘余尿量 (RUV)為65～450 ml，最大尿流率 (Qmax)均＜12 ml/s。合并高血壓5例、糖尿病4例、冠心病和心律失常3例、陳舊性心肌梗死1例、腦血管意外后偏癱2例、腎功能不全2例、肺心病1例。

1.2 方法 術(shù)前積極治療糖尿病、高血壓、心肺疾病，請(qǐng)?？坪吐樽砜漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助診斷治療及評(píng)估有關(guān)器官功能狀態(tài)。本組患者均符合手術(shù)指征并無手術(shù)禁忌證。根據(jù)膀胱結(jié)石大小及多發(fā)情況分別行電切鏡電切環(huán)將結(jié)石鉤出、氣壓彈道碎石、小切口膀胱切開取石3種方法治療膀胱結(jié)石，而后采用TURP。硬膜外麻醉48例，全麻3例，均采取截石位。對(duì)于第一類膀胱結(jié)石者經(jīng)尿道放入F26型Wolf電切鏡，用電切環(huán)將結(jié)石鉤出;第二類膀胱結(jié)石者經(jīng)尿道放入F26型Wolf電切鏡，Wolf 8.0/9.8 F硬性輸尿管鏡從電切鏡鞘內(nèi)插入膀胱，尋找到結(jié)石后，將電切鏡鞘稍向前推緊貼并固定結(jié)石。自工作通道插入氣壓彈道碎石金屬探桿，末端通過手柄連接空氣壓縮機(jī)，氣壓設(shè)置為0.2～0.4 MPa，以連擊或單擊模式將結(jié)石依次擊碎，直至結(jié)石直徑＜0.5 cm，退出輸尿管鏡及氣壓彈道碎石桿，只留下F26外鞘，接上沖洗器抽吸干凈膀胱內(nèi)碎石，檢查膀胱黏膜有無損傷，確定膀胱無穿孔;第三類膀胱結(jié)石者做恥骨上正中3～6 cm小切口常規(guī)膀胱切開取石術(shù);膀胱結(jié)石處理后行TURP，用電切沖洗液沖洗，電切功率150～160 W，電凝功率60 W，根據(jù)前列腺各葉增生大小，采取不同的電切方法。增生腺體較小時(shí)，采用單純順行切除法，即從膀胱頸口至精阜上緣順行電切增生腺體，邊切邊止血，深達(dá)包膜，增生腺體較大時(shí)，采用分割順行切除法，即在左右側(cè)葉與中葉交界處及12點(diǎn)處各切開溝槽，順行電切已分割的中葉、側(cè)葉;先切中葉及隆起的膀胱頸后唇，再切兩側(cè)葉，直至白色環(huán)形纖維的前列腺包膜。置F 22～24 Foley氏三腔導(dǎo)尿管，平臥2～3 d，并持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，7～9 d后拔除導(dǎo)尿管。切除前列腺組織送病理檢查。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～165 min，平均86 min。術(shù)中出血45～380 ml，平均90 ml。術(shù)中輸血1例，為前列腺Ⅲ度增生患者。無膀胱穿孔、水中毒及其他嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間8～12 d，平均9 d。病理學(xué)檢查均為良性前列腺增生。效果良好，切口Ⅰ期愈合、無切口感染、尿瘺、尿失禁等并發(fā)癥，但有4例尿道外口狹窄經(jīng)行尿道擴(kuò)張治愈。隨訪6個(gè)月～5年，所有患者排尿通暢，術(shù)后最大尿流率＞15 m l，殘余尿量＜20 ml，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分0～8分，無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 BPH是引起中老年男性排尿障礙中最常見的一種良性疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加［1］，其癥狀隨著患者年齡的增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。BPH伴有的膀胱結(jié)石為繼發(fā)結(jié)石，下尿路梗阻導(dǎo)致尿中晶體、細(xì)胞、微結(jié)石滯留于膀胱以及梗阻繼發(fā)感染是結(jié)石形成的主要原因，其并發(fā)率可達(dá)10%以上［2］。治療中既要去除結(jié)石，又要解決引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除結(jié)石形成的病因。BPH合并膀胱結(jié)石患者常合并心、腦、肺等重要組織器官老化和功能不全，不僅對(duì)老年人的健康造成威脅，而且增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于BPH合并膀胱結(jié)石患者，傳統(tǒng)治療方法采用開放手術(shù)，經(jīng)恥骨上切開膀胱，取出結(jié)石，并同時(shí)切除增生腺體。但此方法創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)緩慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)諸如傷口感染、尿瘺等并發(fā)癥。Ansari等［3］報(bào)道體外震波碎石 (ESWL)仍是一種治療膀胱結(jié)石安全有效的方法，但不能同時(shí)處理前列腺增生。近年來由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TURP已成為外科治療BPH最常用的方法，被譽(yù)為治療 BPH 的 “金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。Chtourou等［5］認(rèn)為對(duì) BPH合并膀胱結(jié)石患者首選治療方法是經(jīng)尿道碎石聯(lián)合前列腺電切。

筆者對(duì)第一類結(jié)石者，參考了范民等［6］BPH合并膀胱結(jié)石的處理方法，采用電切鏡之電切環(huán)將結(jié)石鉤出，取得良好效果。經(jīng)尿道碎石包括大力碎石鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等。TURP聯(lián)合激光碎石是一種安全、高效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的腔內(nèi)手術(shù)方法［7］，而經(jīng)尿道大力碎石鉗碎石術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且手術(shù)成功率相對(duì)較低，在前列腺增生患者治療中更增加了手術(shù)難度和時(shí)間，故選擇此方法需慎重［8］。

對(duì)第二類結(jié)石者，采用氣壓彈道碎石術(shù)是利用高壓氣能通過碎石機(jī)手柄高速撞擊探針，能量通過探針作用于結(jié)石，使結(jié)石粉碎。在整個(gè)碎石過程中不會(huì)產(chǎn)生熱及電能，對(duì)組織無燒傷及穿透的危險(xiǎn)，碎石效果可靠且費(fèi)用低廉。在本組患者中，無膀胱穿孔、水中毒、大出血等并發(fā)癥。

對(duì)第三類結(jié)石者，采用小切口膀胱切開取石術(shù)，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，雖然增加了術(shù)后留置尿管與住院的時(shí)間，但是縮短了手術(shù)操作時(shí)間，提高了手術(shù)安全性。張朝賢等［9］報(bào)道，采用TURP結(jié)合恥骨上小切口膀胱切開取石能一次性治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。隨訪6個(gè)月～5年，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、最大尿流率和殘余尿量較術(shù)前均有明顯改善。

3.2 至于先碎石還是先行TURP，我們認(rèn)為應(yīng)先處理膀胱結(jié)石。若前列腺中葉明顯增生又擋視野，應(yīng)先把前列腺中葉切除再碎石。(1)先處理膀胱結(jié)石，出血少、視野清晰、便于碎石，切碎石后便于前列腺手術(shù)定位。(2)若先行前列腺術(shù)再碎石容易出現(xiàn)前列腺窩創(chuàng)面出血滲出，影響膀胱內(nèi)視野，碎石有時(shí)無法進(jìn)行，結(jié)石殘留易堵塞導(dǎo)尿管和結(jié)石復(fù)發(fā)。(3)更重要的是先碎石可避免前列腺窩再損傷，減少創(chuàng)面暴露沖洗時(shí)間，從而減少電切綜合征。(4)可防止過早切除前列腺而致小結(jié)石有可能滾入前列腺窩內(nèi)不易取出的問題。(5)膀胱結(jié)石碎石時(shí)用0.9%氯化鈉溶液，汽化電切時(shí)再用甘露醇或葡萄糖，減少電切綜合征發(fā)生，先碎石如出現(xiàn)電切綜合征先兆或電切綜合征立即結(jié)束手術(shù)不致手術(shù)“半途而廢”。

3.3 圍術(shù)期處理

3.3.1 BPH合并膀胱結(jié)石患者均為老年人，臟器功能減退，儲(chǔ)備能力低下，給麻醉和手術(shù)帶來許多困難和危險(xiǎn)。因此，并存病的圍術(shù)期處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我們的做法是:詳細(xì)詢問病史、體檢、綜合檢查，包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、血液生化、肝腎功能、凝血功能試驗(yàn)、心電圖、胸部X線片、心肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒅卸文蚣?xì)菌培養(yǎng)、尿動(dòng)力學(xué)、前列腺特異性抗原測(cè)定等。判斷其承受手術(shù)創(chuàng)傷的能力及各種風(fēng)險(xiǎn)。其次，做好高齡患者的思想工作，盡量消除患者的不安和緊張情緒，增強(qiáng)手術(shù)治愈的信心;對(duì)經(jīng)常服用阿司匹林或其他抗凝劑的患者，需在手術(shù)前7～10 d停用這類藥物;同時(shí)術(shù)前要積極糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;積極治療糖尿病、高血壓、心肺疾病，積極請(qǐng)?？坪吐樽砜漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助診斷與衡量有關(guān)器官功能狀態(tài)，以提高麻醉和手術(shù)的安全性。本組合并高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、陳舊性心肌梗死、腦血管意外后偏癱、腎功能不全、肺心病等患者均平穩(wěn)度過了手術(shù)關(guān)。

3.3.2 術(shù)中應(yīng)做好術(shù)中監(jiān)測(cè)并術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注廣譜、高效、低副作用的抗生素;手術(shù)先行膀胱碎石、取石，以免電切術(shù)后血尿及組織碎片影響術(shù)野，同時(shí)減少水中毒、電切綜合征及術(shù)后感染發(fā)生的機(jī)會(huì);TURP時(shí)應(yīng)用低壓持續(xù)灌洗，最好先切中葉，即先切一個(gè)通道，術(shù)中發(fā)生意外而結(jié)束手術(shù)時(shí)，保證術(shù)后仍能排尿通暢;糖尿病患者術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖。本組沖洗液均采用等溫沖洗液，因?yàn)槌掷m(xù)大量低溫沖洗，可使患者體溫下降，增加老年患者心腦血管病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)低溫亦會(huì)導(dǎo)致凝血障礙，使術(shù)中及術(shù)后出血量增加［10］，應(yīng)引起注意。

3.3.3 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理氧療，保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物;注意保持導(dǎo)尿管引流通暢，及時(shí)對(duì)癥處理膀胱痙攣、尿道血塊阻塞、咳嗽、便秘等因素引起的腹內(nèi)壓增高;術(shù)后妥善止痛，使用足量有效的抗生素，盡量不用或少用止血?jiǎng)?鼓勵(lì)患者自行咳痰和早期活動(dòng)肢體，對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥和血栓形成具有重要意義;建議術(shù)后使用緩瀉劑，保持大便通暢;對(duì)糖尿病患者控制感染和控制血糖同等重要。

3.3.4 嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，強(qiáng)調(diào)老年患者應(yīng)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，特別注重對(duì)心肺功能的檢查與評(píng)估，積極治療和控制術(shù)前合并癥，確保手術(shù)麻醉的安全，使高齡及高危BPH并膀胱結(jié)石患者安全渡過手術(shù)期。

前列腺增生合并膀胱結(jié)石同期手術(shù)的治療:對(duì)于膀胱小結(jié)石可行電切鏡電切環(huán)直接將結(jié)石取出;對(duì)較大結(jié)石行腔內(nèi)氣壓彈道碎石;而對(duì)大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石從手術(shù)時(shí)間及安全性來考慮，行小切口膀胱切開取石。這樣根據(jù)結(jié)石大小及多發(fā)情況分別行以上3種方法治療膀胱結(jié)石，而后行TURP，不僅使患者免受二次手術(shù)及麻醉痛苦，還具有安全、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用少、住院時(shí)間短和療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 孫明，吳斌.良性前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，29(7):1840－1842.

2 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué) ［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1143－1155.

3 Ansari A，Shamsodini A，Younis N，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stones presenting with acute urinary retention ［J］.Urology J Turology，2005，66(6):1169－1171.

4 Bachmann A，Schurch L，Ruszat R，et al.Photoselective vaporization(PVP)versus transurethral resection of the prostate(TURP):a prospective bicentre study of perioperative morbidity and early functional outcome［J］.EurUrol，2005，48(6):965 －971.

5 Chtourou M，Ben Younes A，Binous MY，et al.Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia:report of 120 cases［J］.Endourol，2001，15(8):851－853.

6 范民，肖傳國(guó)，曾甫清，等.BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的電切鏡處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(9):682－685.

7 桂則紅，張策，王樹聲，等.兩種方法治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(4):389－390.

8 盛旭俊，朱英堅(jiān)，齊雋，等.前列腺增生并膀胱結(jié)石三種腔內(nèi)碎石方法比較 ［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(7):498－499.

9 張朝陽.鄭周達(dá)，陳森期，等.經(jīng)尿道電切配合小切口膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(8):1398－1399.

10 葉敏，陳健華，康健，等.經(jīng)尿電切術(shù)中不同溫度沖洗液對(duì)心血管系統(tǒng)的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23:418－419.