多發(fā)性硬化患者合并癥臨床分析

張先龍，唐玉蘭，肖凱文，劉 波

多發(fā)性硬化 (multiple sclerosis，MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的脫髓鞘性疾病，呈反復(fù)緩解復(fù)發(fā)、進(jìn)行性加重的病程。MS患者可以合并超敏性、自身免疫性、免疫低下性疾病。充分認(rèn)識合并癥的存在及其相互影響，并及早預(yù)防與處理具有重要意義?，F(xiàn)對廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院16年來收治的MS患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)其合并癥的發(fā)生情況、治療及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993—2008年在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且經(jīng)臨床確診的MS患者共254例，符合McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)有無合并癥分為兩組:有合并癥MS組共72例，其中男26例，女46例;年齡12～71歲，平均40.0歲;病程2個月～16年，平均2.75年。無合并癥MS組共182例，其中男70例，女112例;年齡9～60歲，平均35.4歲;病程2個月～26年，平均2.83年。兩組患者的年齡、性別、病程間具有均衡性。

1.2 方法 對254例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其合并癥的發(fā)生情況。采用擴(kuò)展的功能障礙狀況量表(EDSS)分別于入院時和出院時對患者進(jìn)行評分。療效評定依據(jù)EDSS評分，將出院時EDSS評分－入院時EDSS評分≥1.0定為臨床改善，＜1.0定為無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的數(shù)據(jù)以()表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并癥 合并超敏性疾病7例 (藥物過敏4例，榴蓮過敏1例，變應(yīng)性鼻炎1例，支氣管哮喘1例);合并其他自身免疫性疾病 (AID)33例 (自身免疫性胃炎8例，1型糖尿病5例，腎小球腎炎5例，甲狀腺功能亢進(jìn)4例，骶筋膜炎2例，甲狀腺功能減退2例，重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胰腺炎、強直性脊柱炎和Addison病各1例);合并寄生蟲感染4例 (血吸蟲感染3例，蛔蟲感染1例);合并免疫功能低下性疾病15例 (帶狀皰疹5例，結(jié)核5例，慢性乙型病毒性肝炎5例);合并其他疾病 (尿路感染16例，肺部感染10例，原發(fā)性高血壓4例，消化性潰瘍并出血2例，2型糖尿病2例，梅毒2例)。

2.2 EDSS評分 有合并癥MS組患者入院時EDSS評分 (4.8±2.1)分，無合并癥MS組患者入院時EDSS評分 (4.2±1.9)分，兩組EDSS評分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.201，p＜0.05)。有合并癥MS組患者出院時EDSS評分 (3.5±2.6)分，無合并癥MS組患者出院時EDSS評分 (2.5±2.0)分，兩組EDSS評分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.587，p＜0.05)。2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 采用甲潑尼龍 (500～1 000 mg/d)或地塞米松 (15～20 mg/d)沖擊治療為主，部分輔以免疫抑制劑或丙種球蛋白治療。有合并癥MS組72例患者中，臨床改善45例，無效27例，有效率為62.5%，無合并癥MS組182例患者中，臨床改善139例，無效43例，有效率為76.4%，兩組患者的療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.974，p＜0.05)。

3 討論

MS是一種常見的、主要發(fā)生于年輕人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，表現(xiàn)為時間和空間上的多發(fā)性，病情可自發(fā)緩解，但在反復(fù)復(fù)發(fā)－緩解病程中常合并其他疾病而使病情加重。

本組資料顯示合并超敏性疾病7例，既往認(rèn)為超敏性疾病和AID免疫失調(diào)的機(jī)制完全不同:超敏性疾病是Th2類細(xì)胞亞群占主導(dǎo)地位，而AID是Th1類細(xì)胞亞群占主導(dǎo)地位。甚至有人認(rèn)為這兩種疾病可能互相排斥，但亦有研究表明二者有共同的關(guān)鍵致病環(huán)節(jié) (如肥大細(xì)胞、抗體、細(xì)胞因子和遺傳位點)和共同的治療手段 (如激素、免疫調(diào)節(jié)劑等)［2］。本研究提示AID和超敏性疾病的發(fā)生機(jī)制并非完全不同，二者可以并存且可能有關(guān)聯(lián)，值得進(jìn)一步探討。

本組合并寄生蟲感染4例，流行病學(xué)調(diào)查表明，在許多國家寄生蟲感染率和AID的發(fā)病率往往呈負(fù)相關(guān)［3］，提示寄生蟲感染對AID可能有保護(hù)作用。近幾十年的研究已經(jīng)證實AID與Thl細(xì)胞的過度活動及Ⅰ型細(xì)胞因子有關(guān);寄生蟲感染與Th2細(xì)胞的過度活動和Ⅱ型細(xì)胞因子有關(guān);而兩種細(xì)胞以及細(xì)胞因子又具有交叉調(diào)節(jié)作用。從理論上說，某些寄生蟲感染似乎可以抑制某些AID的發(fā)生、發(fā)展。而本研究與之相反，推測某些寄生蟲感染對某些AID可能有一定的促進(jìn)作用，其原因及機(jī)制值得進(jìn)一步深入研究。

本組合并其他AID 33例 (12.9%)，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)MS患者患其他AID的機(jī)會比一般人群高，且MS患者親屬患AID機(jī)會也比一般人群高。國外學(xué)者已報道MS可以合并1型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Graves病、家族性天皰瘡、自身免疫性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，其發(fā)生率為4.95% ～12.90%［4－5］。國內(nèi)報道 MS合并AID發(fā)生率為5.2%～15.0%，包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、舍格倫綜合征、風(fēng)濕性心臟病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性血小板減少性紫癜、銀屑病、1型糖尿病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等［6－8］。本組資料顯示其他AID的發(fā)生率及類型與國內(nèi)外報道類似。AID發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，但不同的AID往往具有某些相同的免疫學(xué)改變和相互重疊的易感基因，可能為不同器官系統(tǒng)的AID受控于某一共同基因組所致［7］。也有學(xué)者認(rèn)為，MS合并其他AID的機(jī)制不一定是某一病合并另一疾病，而可能是由于免疫調(diào)節(jié)障礙引起多個靶受累的臨床表現(xiàn)［9］。

本組合并免疫低下性疾病15例，帶狀皰疹是在人體免疫功能低下的情況下潛伏的水痘－帶狀皰疹病毒在神經(jīng)元中再激活所致的一種皰疹性疾病。本組MS合并帶狀皰疹5例，其中有3例先出現(xiàn)帶狀皰疹，后有MS的癥狀與體征，有2例MS患者每次復(fù)發(fā)時均出現(xiàn)帶狀皰疹。Merle等［10］認(rèn)為皰疹病毒潛伏于體內(nèi)，長期慢性刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常，誘發(fā)視神經(jīng)脊髓炎。因此帶狀皰疹和MS的發(fā)生是否存在聯(lián)系值得探討［11］。結(jié)核病是一種Th類細(xì)胞亞群功能低下的免疫缺陷性疾病，此特征與MS相反，本組資料顯示MS可以和結(jié)核病并存，其機(jī)制不明。

MS目前尚無根治方法，免疫干預(yù)是主要的治療策略［12］。反復(fù)發(fā)作的病程及長期或大劑量激素治療往往使患者合并高血壓、高血糖、誘發(fā)或加重感染、潰瘍等。本研究發(fā)現(xiàn)病程中合并感染常見，254例MS患者有23例合并肺部或尿路感染。本研究顯示不管是入院時還是出院時有合并癥的MS患者EDSS評分明顯高于無合并癥的MS患者，進(jìn)一步比較兩組患者的療效，發(fā)現(xiàn)無合并癥的MS患者的有效率高于有合并癥的MS患者，提示有合并癥者可能預(yù)后不良。因此，加強對MS合并癥的研究與認(rèn)識，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防與處理，對減輕患者的殘疾程度具有重要意義。

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