小兒四肢皮膚撕脫傷治療體會(huì)

安妮妮

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展及車輛的增多，交通事故已成為小兒外傷的主要原因之一［1］。小兒缺乏必要的交通常識(shí)及自我保護(hù)能力，易致各種交通意外損傷，尤其是四肢皮膚撕脫傷。撕脫傷常合并骨折、肌腱、神經(jīng)損傷及皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面外露容易感染甚至導(dǎo)致骨髓炎、敗血癥，因此對(duì)撕脫皮膚及創(chuàng)面的正確處理顯得極為重要。我科自2008年1月—2010年12月共收治皮膚撕脫傷78例，經(jīng)治療后痊愈出院，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月—2010年12月我院收治的皮膚撕脫傷患兒78例為研究對(duì)象，其中男58例，女20例;年齡2～14歲，平均6.8歲。受傷原因:車輛碾壓傷62例，壓面機(jī)等機(jī)械所致16例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～15 h。創(chuàng)面范圍:2%～體表面積者20例，5%～體表面積者39例，10%～20%體表面積者18例，＞20%體表面積者1例。皮膚缺損部位:上肢26例 (上臂6例，前臂2例，手14例，均為單側(cè)，前臂超過(guò)肘關(guān)節(jié)4例)，下肢52例 (小腿12例，小腿超過(guò)膝關(guān)節(jié)11例，小腿超過(guò)踝關(guān)節(jié)12例，小腿及足3例，單純足撕脫傷14例)。

1.2 治療方法 首先搶救休克及威脅生命的其他損傷，根據(jù)患兒情況采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，生命體征趨于平穩(wěn)之后再行徹底清創(chuàng)。對(duì)于合并四肢骨折的患兒，可采用內(nèi)固定器材或外固定支架來(lái)幫助骨折肢體正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。對(duì)于創(chuàng)面的處理，78例患兒中采用自體大塊游離皮片植皮42例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣加植皮21例，撕脫皮膚處理后原位再植15例。對(duì)撕脫皮膚蒂部較寬，皮膚血運(yùn)較好的，將撕脫皮膚修整后達(dá)全厚皮片要求再植，靠近撕脫皮瓣蒂部時(shí)盡量保留真皮血管網(wǎng)。完全撕脫游離的皮膚若挫傷重、血運(yùn)不好則棄之不用，污染挫傷較輕的則修整為全厚皮片浸泡于慶大霉素0.9%氯化鈉溶液后修復(fù)創(chuàng)面。二期植皮26例，原位再植壞死后大塊異體皮加自體微粒皮移植1例。術(shù)后處理:術(shù)后局部適當(dāng)加壓包扎，早期加用高壓氧治療，抬高患肢，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥，如無(wú)發(fā)熱、局部疼痛不劇、傷口敷料無(wú)滲出，術(shù)后6～14 d檢查傷口，更換敷料，采用大塊異體皮加自體微粒皮移植者，若感染不重，更換敷料時(shí)間還可延長(zhǎng)。采用創(chuàng)面封閉持續(xù)負(fù)壓引流的要注意隨時(shí)觀察引流管是否堵塞及封閉膜的密封性是否完好。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:創(chuàng)面在2周內(nèi)完全愈合，表皮覆蓋完好且無(wú)需更換敷料。顯效:皮膚大部分存活，創(chuàng)面分泌物減少，有新生的健康肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面的面積縮小，需進(jìn)一步更換敷料，傷口在行游離植皮術(shù)后愈合;無(wú)效:原位回植皮膚壞死，分泌物多，無(wú)健康肉芽，面積無(wú)縮小或擴(kuò)大［2］。

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)癥治療后，78例患兒皮瓣成活率均95%以上，無(wú)皮膚組織感染，功能恢復(fù)良好;7例患者有部分皮膚壞死 (成活率85%～90%)，經(jīng)換藥處理后均完全愈合;二期植皮26例，原位再植壞死后大塊異體皮加自體微粒皮移植1例，予再次清創(chuàng)處理，創(chuàng)面新鮮后二次手術(shù)植皮，愈合良好，功能恢復(fù)較好。

3 討論

3.1 小兒皮膚撕脫傷的特點(diǎn) 小兒皮膚撕脫傷多伴有休克及其他損傷，對(duì)合并休克及危及生命的創(chuàng)傷，應(yīng)首先處理，然后再清創(chuàng)植皮。在清創(chuàng)同時(shí)盡量一期處理骨折等合并癥，創(chuàng)面可用皮片或皮片加封閉海綿覆蓋后持續(xù)負(fù)壓吸引，對(duì)合并休克的患兒應(yīng)盡量選用簡(jiǎn)單有效的內(nèi)固定，以免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)加重肢體及皮瓣缺血;小兒皮膚撕脫傷以下肢多見(jiàn)，尤其是足背皮膚撕脫傷［3］;小兒自我保護(hù)意識(shí)差，創(chuàng)面污染較重，常有骨和肌腱外露，但愈合能力強(qiáng)。對(duì)伴骨折并有骨和肌腱外露患兒，常需做徹底清創(chuàng)，而對(duì)伴肢體開放性骨折及血管神經(jīng)徹底離斷嚴(yán)重挫傷，有時(shí)需急診截肢處理，以挽救患兒生命及減少繼發(fā)性器官功能損害。小兒生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，組織修復(fù)能力強(qiáng)，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量保留有活力的組織，以覆蓋外露的骨和肌腱。對(duì)無(wú)法覆蓋的外露骨可一期在骨組織上多處鉆孔后采用持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)，1～2周后獲得滿意的肉芽覆蓋后再行植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

3.2 小兒皮膚撕脫傷的治療原則

3.2.1 皮膚撕脫傷的分類［4］對(duì)于48 h以內(nèi)，皮膚尚未壞死而就診的新鮮皮膚撕脫傷，將其分為: (1)完全性皮膚撕脫傷:皮膚與身體完全分離; (2)不完全性皮膚撕脫傷:尚有部分與身體相連;(3)潛行皮膚撕脫傷:皮膚與皮下組織潛行分離，皮膚表面可無(wú)或有小的損傷;(4)混合性皮膚撕脫傷:存在完全性或不完全性皮膚撕脫傷的同時(shí)，伴有潛行皮膚撕脫傷。

3.2.2 完全性皮膚撕脫傷急診處理 如無(wú)深部組織大血管、神經(jīng)、骨、肌腱外露者采用清創(chuàng)，植皮術(shù)封閉創(chuàng)面，如有深部組織外露，可用周圍有血運(yùn)的組織覆蓋，否則，移植是最佳選擇，如不及時(shí)封閉創(chuàng)面，感染后則治療效果下降，撕脫的皮膚如毀損不嚴(yán)重則可修成全厚皮片用于回植，或?qū)⑵て捶旁诠氖饺∑C(jī)上切除皮下脂肪，做成大張斷層皮片，單純?cè)辉僦泊婊盥实?，術(shù)后易感染壞死。若在清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)被撕脫的皮膚不完整及帶蒂蒂部很狹小或有明顯挫裂傷時(shí)，則采用反取皮法修復(fù)創(chuàng)面。若創(chuàng)面大、撕脫的皮膚污染重，也可修整皮片后回植再覆蓋封閉海綿接持續(xù)負(fù)壓引流［5］。

3.2.3 不完全性皮膚撕脫傷的治療原則保留有血運(yùn)的皮瓣，將血運(yùn)差的部分修剪成全厚或中厚皮片移植，是目前公認(rèn)較為有效的方法。因此，撕脫皮瓣血運(yùn)情況的評(píng)估顯得尤為重要。主要評(píng)判原則如下［6］:皮瓣有充血反應(yīng);止血帶包扎，松開止血帶血運(yùn)恢復(fù)快;皮瓣表面無(wú)擦傷;皮瓣遠(yuǎn)端有活躍出血;術(shù)中修剪皮瓣邊緣脂肪時(shí)，真皮下血管網(wǎng)無(wú)血栓形成而有活躍出血。對(duì)創(chuàng)面巨大無(wú)法用游離皮片或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的創(chuàng)面，采用分期植皮的治療方法。一期:修整撕脫皮片然后回植覆蓋創(chuàng)面，海綿覆蓋負(fù)壓引流，二期:大塊異體皮加自體微粒皮移植修復(fù)后皮粒完全存活;對(duì)跨關(guān)節(jié)等功能部位的皮膚缺損修復(fù)，應(yīng)盡量采用大塊中厚皮片或皮瓣移植修復(fù)，防止出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙;對(duì)有深部組織暴露且損傷重?zé)o法用皮瓣移植修復(fù)者，應(yīng)盡早封閉有血運(yùn)的創(chuàng)面，待移植皮片成活后，再處理外露的深部組織;對(duì)污染重的創(chuàng)面，如足背部，有骨和肌腱外露，清創(chuàng)后應(yīng)該對(duì)外露骨組織鉆孔，持續(xù)50～60 kPa負(fù)壓引流，待創(chuàng)面清潔、肉芽組織生長(zhǎng)良好后再根據(jù)創(chuàng)面大小及功能要求給予植皮或皮瓣移植術(shù)，可極大減少創(chuàng)面愈合的時(shí)間，減少了患兒因換藥所帶來(lái)的痛苦。

綜上所述，臨床治療過(guò)程中，應(yīng)該根據(jù)小兒四肢皮膚撕脫傷的獨(dú)有特點(diǎn)，采取相應(yīng)的治療方式，做好一般常規(guī)治療的同時(shí)根據(jù)小兒的創(chuàng)傷特點(diǎn)和生理發(fā)育的特點(diǎn)，提出針對(duì)性的措施，使患兒的創(chuàng)傷后果降至最低，提高創(chuàng)面的恢復(fù)效果。

1 侯紹平，伏明松，白璽先，等.小兒四肢皮膚撕脫傷的治療［J］.中國(guó)骨傷，2003，16(12):746.

2 許諾，袁同洲，王國(guó)棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流 (VSD)治療皮膚撕脫傷的體會(huì)［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6(1):41－43.

3 由俊一.皮膚撕脫傷治療與體會(huì)［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(6):543－544.

4 周華，李立，戴德新.大面積皮膚撕脫傷的治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(20):3093－3094.

5 陳川，孫士錦，姚元章.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(9):1069－1070.

6 焦緒民，王占平，李斌.22例四肢大面積皮膚撕脫傷及并發(fā)癥的治療［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(33):229－230.