生物可降解涂層雷帕霉素洗脫支架在老年急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的療效觀察

楊 靜，原家祥，朱 穎，成 穎

老年ST段抬高型急性心肌梗死(ST－elevation myocardial infarction，STEMI)病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (percutaneous coronary intervention，PCI)治療可盡早開放梗死相關(guān)動(dòng)脈 (infarction related artery，IRA)、挽救瀕死心肌、減少急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)并發(fā)癥的發(fā)生［1－2］。藥物洗脫支架可明顯降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，但晚期支架內(nèi)血栓等不良事件引起廣泛關(guān)注［3－4］，目前國產(chǎn)生物可降解涂層雷帕霉素洗脫 (Excel)支架由于其藥物涂層有雙降解特性，理論上在有效減少支架內(nèi)再狹窄的同時(shí)可望降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［5－6］。本研究90例老年STEMI患者行急診PCI，術(shù)中置入Excel支架，旨在觀察此種支架的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年9月—2008年4月在我院心內(nèi)科行急診PCI并置入Excel支架的STEMI患者90例為研究對象，其中男49例，女41例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡65～84歲，發(fā)病＜12 h或24 h內(nèi)癥狀持續(xù)存在的有ST段抬高或新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI［7］患者。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)術(shù)前已靜脈溶栓治療的AMI;(2)無保護(hù)的左主干病變; (3)梗死相關(guān)動(dòng)脈鈣化性病變不能被球囊成功預(yù)擴(kuò)張者;(4)術(shù)前即出現(xiàn)心源性休克，心功能KILIIP分級(jí)Ⅳ級(jí)者; (5)腎功能損害 (血肌酐＞265 μmol/L) 者; (6)病變近端嚴(yán)重迂曲不適于支架置入者;(7)靶病變＜5 mm既往曾置入支架者;(8)對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、不銹鋼、造影劑或雷帕霉素過敏者。心肌梗死部位:前壁心肌梗死45例，高側(cè)壁16例，下壁合并右室15例，下壁和 (或)正后壁11例。危險(xiǎn)因素:血脂異常病史60例，高血壓病史51例，糖尿病史25例，吸煙史37例。

1.2 方法 患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素5～7 d，服用氯吡格雷75 mg 1次/d，連服6個(gè)月后停用，長期服用阿司匹林100 mg 1次/d。按Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) (coronary angiography，CAG)，采用經(jīng)股動(dòng)脈入路，按標(biāo)準(zhǔn)方法［8］行急診 PCI。只干預(yù) IRA，置入Excel支架。按美國 ACC/AHA 標(biāo)準(zhǔn)［9］對靶血管病變分型。PCI成功標(biāo)準(zhǔn):成功置入Excel支架，靶病變殘余狹窄＜參考血管直徑的20%，TIMI血流3級(jí)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 研究方法 回顧性分析患者的臨床特點(diǎn)，PCI術(shù)中情況，術(shù)后藥物治療情況。觀察術(shù)后即刻效果和術(shù)后1、6、12個(gè)月主要不良心臟事件 (MACE)的發(fā)生率，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶病變血管血運(yùn)重建。術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)查CAG，觀察支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。支架內(nèi)血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照ARC(Academic Research Consortium)定義［10］。支架內(nèi)再狹窄定義為≥50%的直徑狹窄。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 90例患者靶血管病變情況，按AHA/ACC分型:B2/C型病變55例 (61.1%)，A/B1型病變37例 (38.9%);多支病變 65例(72.2%)。病變部位前降支病變53例(58.9%)，右冠狀動(dòng)脈病變23例(25.6%)，回旋支病變14例 (15.5%);平均靶血管病變長度 (22.6±9.7)mm，平均支架長度 (25.4±6.7)mm。

2.2 急診PCI 1例患者因?qū)б摻z未能通過靶病變，手術(shù)失敗，余89例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)成功率為98.8%。55例出現(xiàn)再灌注心律失常，其中加速性室性自主心律46例，竇性心動(dòng)過緩4例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)2例，3例術(shù)中出現(xiàn)低血壓、頻發(fā)室性期前收縮并發(fā)心室顫動(dòng)，經(jīng)電除顫、升壓、抗心律失常等積極處理后生命體征平穩(wěn)，完成PCI。3例患者PCI發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，靶病變處可見血栓影像，給予球囊高壓擴(kuò)張 (12～16個(gè)大氣壓)1～3次，同時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油、替羅非班等處理后，3例患者均恢復(fù)至TIMI血流3級(jí)。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例，心源性死亡1例，死于室顫猝死;腦出血死亡1例，余患者30 d內(nèi)無其他MACE發(fā)生。通過門診對存活出院的87例患者進(jìn)行了12個(gè)月隨訪，1年臨床隨訪率為100%。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，消化道出血1例，停用抗凝藥物;3例患者出現(xiàn)心絞痛，經(jīng)CAG證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，再次行PCI;其余83例患者均在術(shù)后6個(gè)月按時(shí)停用了氯吡格雷，繼續(xù)觀察其后單服阿司匹林6個(gè)月的結(jié)果。87例患者均于術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CAG，6例患者因支架內(nèi)再狹窄再次行PCI，無其他MACE發(fā)生，1年總的 MACE發(fā)生率為 11.2%(10/89)，其中包括心源性死亡1例，支架內(nèi)再狹窄9例，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10.3%(9/87)。

3 討論

盡管藥物洗脫支架已被證實(shí)可顯著降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和靶病變血運(yùn)重建率［11］，但其作為藥物載體的多聚涂層在體內(nèi)持續(xù)存在，可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞延遲愈合，進(jìn)而誘發(fā)晚期血栓。生物可降解涂層Excel支架，載藥涂層能在3～6個(gè)月內(nèi)完全降解為水及二氧化碳，避免了對血管內(nèi)皮的刺激及炎癥反應(yīng)，并使血管獲得完整的內(nèi)皮化，其生物相容性和安全性好［11－12］，老年 STEMI患者存在冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變及心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，且血栓負(fù)荷重。這些均不利于急診PCI的成功，本研究中雖存在上述不利因素，但仍使用Excel支架在老年STEMI治療中即刻手術(shù)成功率達(dá)98.8%，手術(shù)成功率高，顯示了支架具有良好的操作性及順應(yīng)性。

本研究結(jié)果表明，Excel支架可有效降低PCI術(shù)后再狹窄。盡管本研究患者均≥65歲，糖尿病患者25例占27.8%，B2/C型占61.1%，三支病變占72.2%，12個(gè)月造影隨訪結(jié)果表明支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10.3%，與國內(nèi)報(bào)道一致［13］。本研究結(jié)果顯示1年總的MACE發(fā)生率為11.2%，稍高于進(jìn)口藥物洗脫支架Cypher;TAXUS E2 研究的結(jié)果［11，14］，考慮與老年冠狀動(dòng)脈多支病變較多，同時(shí)老年冠心病合并糖尿病、高血壓、高脂血癥較多，均可能造成再狹窄率升高;另外，亦與本組患者為老年急性STEMI血液高凝狀態(tài)易引起再狹窄，故用此組計(jì)算再狹窄率會(huì)高估整體再狹窄率。

本組患者有3例術(shù)中發(fā)生慢血流及無復(fù)流，造影提示支架術(shù)后仍有局部血栓，考慮與老年急性STEMI患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)，但經(jīng)球囊高壓擴(kuò)張及小劑量替羅非班及硝酸甘油冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射后血栓在短時(shí)間內(nèi)全部消失，說明冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架本身誘發(fā)局部頑固性血栓的可能性很小。

老年STEMI患者存在血液高凝狀態(tài)，血栓高負(fù)荷，術(shù)后強(qiáng)調(diào)規(guī)律、聯(lián)合、長期抗凝，但對老年患者可能會(huì)增加出血的并發(fā)癥及其他藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，且價(jià)格昂貴。本組患者中有1例腦出血死亡、1例消化道出血，考慮均與高齡、服用抗血小板藥物有關(guān)，如果單用一種抗血小板藥物又會(huì)增加支架內(nèi)亞急性或晚期血栓的發(fā)生，導(dǎo)致心臟事件增加，Excel支架采用可降解涂層，在降低支架內(nèi)再狹窄的同時(shí)可減少涂層長期存留造成的血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究中患者均在術(shù)后接受6個(gè)月氯吡格雷和阿司匹林兩聯(lián)抗血小板治療的前提下，盡管為AMI患者，三支病變，前降支病變等致血栓的危險(xiǎn)因素比例均較高，但在兩聯(lián)抗凝用藥期間及停用氯吡格雷后半年的觀察均無血栓事件發(fā)生，初步證實(shí)Excel支架術(shù)后6個(gè)月的兩聯(lián)抗血小板治療方案安全可行［10］。

但本研究僅為連續(xù)入選90例患者非隨機(jī)對照的探索性研究，且支架內(nèi)血栓是小概率事件，因此這一結(jié)論還需大樣本、隨訪時(shí)間更長的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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