手術(shù)患者交接記錄單的應(yīng)用與體會

魏 薇

在外科，手術(shù)患者的交接，因涉及科室多，內(nèi)容繁雜，因此是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)環(huán)節(jié)之一［1］。以往只是口頭交接患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況，存在著因護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不強(qiáng)而出現(xiàn)的漏交代情況;出現(xiàn)了問題責(zé)任分不清;易發(fā)生醫(yī)療糾紛。為了全面掌握病區(qū)手術(shù)患者的動態(tài)變化，完善病房和手術(shù)室之間的患者交接，減少工作中的遺漏，提高護(hù)理質(zhì)量，2008年我科結(jié)合臨床工作實(shí)際及科室特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了《手術(shù)患者交接記錄單》，使用兩年來取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下:

1.手術(shù)患者交接記錄單的設(shè)計(jì)

交接單為A4豎排表單紙，包括術(shù)前、術(shù)后兩部分，其內(nèi)容涉及25個(gè)方面，以打鉤形式逐項(xiàng)填寫，特殊補(bǔ)充部分手工書寫，病區(qū)護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)室衛(wèi)生員共同交接確認(rèn)后簽字，我科負(fù)責(zé)存檔。

2.手術(shù)患者交接記錄單的內(nèi)容

交接的內(nèi)容為:手術(shù)日期、病區(qū)、床號、姓名、性別，住院號、診斷、手術(shù)名稱、飲食情況、術(shù)前針、皮膚準(zhǔn)備情況、假牙情況、術(shù)中帶藥、備血、化驗(yàn)檢查情況、排尿情況、術(shù)前宣教、女患者是否經(jīng)期、輸液情況、引流管、傷口敷料情況、血壓、皮膚完整情況、病歷攜帶、病員服穿著情況、?？铺厥庖髨?zhí)行情況等。

3.手術(shù)患者交接記錄單的使用

凡我科住院手術(shù)患者均需填寫手術(shù)患者交接記錄單。由病區(qū)責(zé)任護(hù)士按照“手術(shù)患者交接記錄單”的內(nèi)容，根據(jù)實(shí)際完成情況，如實(shí)逐項(xiàng)填寫，并與手術(shù)室衛(wèi)生員共同護(hù)送患者去手術(shù)室，病區(qū)責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，確認(rèn)交接單填寫正確，患者情況屬實(shí)，手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)室衛(wèi)生員、病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同簽字。手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況填寫交接單第二部分并簽名，由手術(shù)室衛(wèi)生員和麻醉師共同護(hù)送患者回病室，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接，確認(rèn)交接單填寫正確，患者情況屬實(shí)，手術(shù)室衛(wèi)生員和病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同簽名后交接單由病區(qū)保存。

4.體會

4.1 準(zhǔn)確接送患者增強(qiáng)病區(qū)護(hù)士責(zé)任心 以往我院是由手術(shù)室衛(wèi)生員負(fù)責(zé)來病房接送手術(shù)患者，病區(qū)責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室衛(wèi)生員通過口頭交接，存在著在交接中對患者的藥物應(yīng)用、攜帶物品、皮膚受壓等情況有交接不清或漏交等問題，且由于手術(shù)患者攜帶的引流管道和靜脈通道較多，在搬運(yùn)過程中容易發(fā)生液體外滲，引流管堵塞、脫落，增加了患者的痛苦，增加了風(fēng)險(xiǎn)。通過使用自制“手術(shù)患者交接記錄單”，統(tǒng)一規(guī)范了查對責(zé)任者、查對依據(jù)、查對內(nèi)容和查對時(shí)機(jī)，并當(dāng)場記錄查對結(jié)果，可使查對做到扎實(shí)、準(zhǔn)確、無遺漏［2］。手術(shù)患者交接責(zé)任到人，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，而且接送術(shù)前、術(shù)后患者時(shí)查對的項(xiàng)目更加全面，有效地避免了接送手術(shù)患者過程中可能出現(xiàn)的護(hù)士與患者、手術(shù)室與病區(qū)護(hù)理人員之間因交接不當(dāng)而發(fā)生的護(hù)理缺陷及糾紛。

4.2 確保手術(shù)室護(hù)士查對制度的執(zhí)行 手術(shù)患者進(jìn)出手術(shù)室有多個(gè)轉(zhuǎn)送環(huán)節(jié)，由于受急救時(shí)間緊迫、病情嚴(yán)重程度、人員過多等多種因素干擾，影響雙方的交接。使用手術(shù)患者交接記錄單后要求手術(shù)室護(hù)士必須按規(guī)定逐項(xiàng)核對后簽字，可預(yù)防護(hù)士忙中遺忘核對或不認(rèn)真全面核對，此單填寫簡單、實(shí)用、能直觀手術(shù)患者的情況，有效避免了工作中的遺漏。

4.3 加強(qiáng)交接保證患者安全 護(hù)理人員對于手術(shù)患者的口頭交接，往往重視的是患者的生命體征、切口引流等情況，而對于有些不危及患者生命的內(nèi)容易忽略，如患者受壓部位皮膚情況、各種管道標(biāo)識等。由于沒有一個(gè)完善的專門用于預(yù)防手術(shù)患者錯誤的程序，缺乏對患者的詳細(xì)評估，對交接內(nèi)容沒有文字記錄，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)務(wù)人員則處于舉證不能的處境。手術(shù)患者交接記錄單的運(yùn)用不僅對交接雙方起到督促作用，還促使交接雙方更嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地交接，保障了患者安全，加強(qiáng)了病區(qū)與手術(shù)室之間交接患者的管理，使手術(shù)患者感受到了全程的關(guān)懷與重視，增強(qiáng)了患者及其家屬對醫(yī)院的安全感、信任感，受到了患者的普遍好評。

4.4 促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 護(hù)士長定期檢查手術(shù)患者交接記錄單，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)組織病區(qū)護(hù)士集體討論，及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充、完善。實(shí)施過程中對于交接完善、填寫正確者予以獎勵;對于責(zé)任心不強(qiáng)、屢次出現(xiàn)缺陷者，在加強(qiáng)教育的同時(shí)給予一定的處罰。通過不斷地完善規(guī)章制度，使護(hù)理工作有章可循，有據(jù)可查，使護(hù)理工作質(zhì)量在持續(xù)改進(jìn)中穩(wěn)步發(fā)展。

1 程紅君，陳國良，蔡忠軍，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，10(1):94-95.

2 孫建荷，吳福利，張秀清，等.應(yīng)用手術(shù)護(hù)理記錄單落實(shí)病歷書寫規(guī)范要求［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(5):366.