曼月樂在婦科疾病治療中的應用

裴慧琳于 歡

（1.黑龍江省大慶市鐵人醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江大慶163413；2.北京市中日友好醫(yī)院，北京100029）

曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（1evonorgestrel-releasing intrautednesystem，LNG-IUS），是一個小的“T”形塑料支架，其縱桿內(nèi)含有52mg LNG，由控釋膜包被，可在5年內(nèi)每天向?qū)m腔內(nèi)釋放20μg LNG，具有很高的避孕可靠性。近幾年來隨著對LNG-IUS進行的大量的臨床和基礎研究，熱點主要集中在治療月經(jīng)過多、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生等方面，并取得了顯著的效果，本文對此作一簡要綜述及分析。

1 治療圍絕經(jīng)期功血和月經(jīng)過多

功能失調(diào)性子宮出血（功血）為非全身及生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血，月經(jīng)過多指連續(xù)數(shù)個規(guī)則月經(jīng)周期經(jīng)期失血量（menstrual blood loss，MBL）過多，客觀測量MBL＞80mL。治療功血和月經(jīng)過多的方法有口服藥物、放置LNG-IUS、子宮內(nèi)膜切除及子宮切除等。

翁卓婭等對106例月經(jīng)量超過80mL的患者宮內(nèi)放置LNG-IUS，觀察月經(jīng)量、痛經(jīng)程度及子宮內(nèi)膜厚度的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放置LNG-IUS后3個月，月經(jīng)量顯著減少，治療3個月時的月經(jīng)量降低為治療前的（29±12）%，治療前后有顯著差異。置環(huán)前子宮內(nèi)膜厚度為（8.72±2.5）mm，置環(huán)6個月子宮內(nèi)膜厚度為（4.2±21.0）mm，治療前后比較有差異。106例患者痛經(jīng)癥狀顯著緩解或完全消失，56例貧血患者血紅蛋白水平從治療前的（88±13）g/L恢復至治療后的（126±9）g/L[1]。

Milsom等比較了LNG-IUS、氟比羅芬（flurbiprofen）非甾體類抗炎藥及氨甲環(huán)酸（tranexamic acid）抗纖溶藥治療月經(jīng)過多方面的療效，治療4個月后3組月經(jīng)量分別降低81.6%、20.7%和44.4%；LNG-IUS組患者放置6個月及12個月后月經(jīng)量分別減少88.0%和95.8%[2]，該研究表明，曼月樂治療月經(jīng)過多的效果明顯優(yōu)于氟比洛芬和氨甲環(huán)酸兩種口服藥，同時縮短出血天數(shù)，副反應小。Barfing'tort等隨機分別采用熱球子宮內(nèi)膜切除術與LNG-IUS治療50例患者對比，結(jié)果顯示兩者在減少出血量方面效果是相似的[3]。該研究表明，與手術相比，LNG-IUS在效果上可替代內(nèi)膜剝除和經(jīng)宮頸內(nèi)膜切除（TCRE），并且表現(xiàn)出更好的耐受性、低創(chuàng)傷性，還可保留生育功能，改善健康和生活質(zhì)量，且花費明顯低于手術[4]。余韜等對39例子宮內(nèi)膜診刮診斷為功能失調(diào)性子宮出血患者放置LNG-IUS，在放置前和放置后12個月內(nèi)定期B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，觀察患者血紅蛋白情況及月經(jīng)改善情況，結(jié)果顯示，置宮內(nèi)節(jié)育器3個月后，子宮內(nèi)膜厚度由（12.5±6.3）mm 降至（7.5±2.3）mm；血紅蛋由（88.46±11.3）g/L上升為（115.4±7.5）g/L；月經(jīng)量由置宮內(nèi)節(jié)育器前（164.9±41.5）mL降至（52.2±13.8）mL，置宮內(nèi)節(jié)育器前后兩者有顯著差異[5]。

由上述研究結(jié)果可以看出，由于功血及月經(jīng)過多病程長，病情易反復，除子宮切除和子宮內(nèi)膜切除外，藥物治療的長期性均有限。而LNG-IUS既能有效避孕，又可顯著降低月經(jīng)量，一次放置后作用可持續(xù)5年，治療費用低于子宮切除術，無需住院和康復時間，副作用小、可逆，不影響將來的生育能力。因此，在英國國家臨床評估研究所（NICE）的指南中建議將LNG-IUS作為月經(jīng)過多患者的一線治療措施，而LNG-IUS的缺點在于放置初期可能有不規(guī)則陰道出血、停經(jīng)，與口服藥物治療比較，其初始費用較高。

2 治療子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosi s，EMs）和子宮腺肌癥（Adenomyosis）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）多見于生育年齡的婦女，可導致痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛及不孕，治療困難且易復發(fā)，主要包括藥物和手術治療。藥物治療主要采用性激素治療，但副作用較為明顯。手術包括保留生育功能和保留卵巢功能及根治性手術治療。因保留功能手術復發(fā)率較高，根治手術又適用于45歲以上的重癥患者，故對新方法的探索一直是臨床研究的熱點，LNG-IUS在該領域中的應用也倍受關注。

以往EMs治療主要采用藥物及開腹手術治療，近年腹腔鏡手術廣泛應用已成為診斷EMs的金標準和首選治療方法。EMs術后病人多采用口服藥物以鞏固治療防止復發(fā)，但由于藥物均有不同副作用，從而降低了患者的依從性，增加了EMs的術后復發(fā)率，所以EMs的術后治療是非常必要的。LNG-IUS是目前每日釋放激素最低的避孕藥具，放入宮腔后可緩慢、穩(wěn)定地釋放低劑量的左炔諾孕酮，其在宮腔局部的濃度約是血循環(huán)濃度的1000倍，其以高效孕激素的局部作用機制為核心，具有顯著的抑制內(nèi)膜作用。馬永萍等對28例腹腔鏡證實為R-AFS分期Ⅲ期或Ⅳ期患者于手術后月經(jīng)來潮第3～5天宮腔放置LNG-IUS，比較放置前后痛經(jīng)程度、月經(jīng)變化，并觀察不良反應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)28例子EMs術后患者在帶器期間痛經(jīng)緩解率100%，月經(jīng)量明顯減少，13例患者有不規(guī)則陰道出血，未經(jīng)任何治療，3個月后均自然恢復[6]。盆腔EMs腹腔鏡術后輔置LNG-IUS患者依從性好，使用方便，治療時間可長達5年之久，對于多在育齡期的已婚已有子女、無生育要求的婦女放置LNG-IUS不僅起到治療作用而且也同時起到避孕作用，且安全、有效，但不規(guī)則陰道出血是其主要的不良反應。

子宮腺肌病是婦科的常見疾患，以痛經(jīng)和月經(jīng)過多為主要臨床表現(xiàn)，控制痛經(jīng)、深部性交痛等子宮腺肌病相關疼痛是治療子宮腺肌病主要目的之一。目前治療子宮腺肌病所致痛經(jīng)的藥物存在治療效果不滿意或停藥后復發(fā)率高的問題，而由于副作用或價格昂貴等原因又使得藥物治療難以長期持續(xù)進行。

盛潔等對48例子宮腺肌病所致中、重度痛經(jīng)患者，于月經(jīng)期的第5～7天放置LNG-IUS，行自身前后對照，采用視覺模擬評分（VAS）和口述評分（VRS）法比較放置前與放置后12個月痛經(jīng)和深部性交痛的疼痛評分，并于放置LNG-IUS前及放置后3、6、12個月時應用B超測量子宮大小，同時分別測定血清CA125、血脂4項（膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、月經(jīng)第3天血清雌二醇、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，結(jié)果顯示，放置LNG-IUS后12個月，44例痛經(jīng)患者的VAS和VRS評分分別顯著下降，17例深部性交痛患者的VAS和VRS評分也顯著下降。放置后6、12個月時，血清CA125、雌二醇水平分別與放置前比較均顯著下降。治療12個月時，29例（66%，29/44）患者對治療的綜合效果表示非常滿意，故認為LNG-IUS治療子宮腺肌病所致中、重度痛經(jīng)效果顯著[7]。由此可見LNG-IUS能夠緩解腺肌癥的痛經(jīng)及月經(jīng)過多等癥狀，并能夠抑制病灶的生長，使子宮體積縮小，但是長期療效尚待進一步研究證實。

3 治療子宮內(nèi)膜增殖癥

子宮內(nèi)膜增殖癥包括子宮內(nèi)膜增生過長（簡單型和復雜型）和子宮內(nèi)膜不典型增生，多與內(nèi)分泌失調(diào)導致的性激素過多分泌、子宮內(nèi)膜反應性增生過厚或者子宮內(nèi)膜中螺旋小動脈收縮功能不良等因素有關，臨床上多使用孕激素治療，但其容易復發(fā)且依從性低，而子宮內(nèi)膜切除手術常不愿為患者所接受。Wildemeersch等觀察了20例診斷為子宮內(nèi)膜增生的患者使用LNG-IUS的效果，其中8例為子宮內(nèi)膜非典型增生患者，觀察14～90個月后，除1例放置LNG-IUS前為子宮內(nèi)膜非典型增生患者的內(nèi)膜仍有增生外，其余患者子宮內(nèi)膜均恢復正常，而且孕激素受體在治療中受到明顯抑制，提示LNG-IUS具有抑制子宮內(nèi)膜增殖的作用，而對于子宮內(nèi)膜癌的治療，文獻報道LNG的有效劑量為65g/d[8]。 由此表明，LNG-IUS可以通過抑制在位內(nèi)膜細胞的增殖并促進其凋亡，在誘導內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時，使內(nèi)膜的功能亦處于低落狀態(tài)，從而改善月經(jīng)過多癥狀。LNG-IUS作用機制為局部釋放孕激素，可以保護子宮內(nèi)膜而對卵巢功能并沒有影響，卵巢仍可分泌激素維持排卵，其副作用不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)等癥狀，在取出后很快可恢復，不影響其生育功能。由此可見，LNG-IUS用于治療內(nèi)膜增殖癥是安全有效的，對于治療子宮內(nèi)膜不典型增生的安全性、有效性還需要進一步研究，而治療早期內(nèi)膜癌尚處于探索階段。

總之，LNG-IUS在提供長期有效且可逆的避孕作用之外，還在功血、月經(jīng)過多、激素治療的子宮內(nèi)膜保護等方面有確切的療效，同時對于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病導致的出血及子宮內(nèi)膜增生方面也有較好的治療作用，但還需要大樣本、長期的臨床研究。LNG-IUS在婦科疾病治療領域的應用很廣闊，需要臨床及基礎醫(yī)學工作者繼續(xù)探索。

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