正常位置圓形節(jié)育環(huán)合并異位妊娠2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邢 菊

（河北省滄州市婦幼保健院超聲科，河北滄州 061001）

筆者2009～2010年在工作中發(fā)現(xiàn)的正常位置的圓形節(jié)育環(huán)合并右輸卵管異位妊娠患者2例并經(jīng)手術(shù)證實，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)，現(xiàn)報道如下。

1 病例報道

例1，女，42歲，自訴停經(jīng)腹痛行超聲檢查，并自訴帶節(jié)育環(huán)8年。超聲檢查示：子宮前位，宮體大小為5.3cm×4.9cm×4.8cm，肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜可見，宮內(nèi)可見一圓形節(jié)育環(huán)回聲，位置正常。雙卵巢可見，正常大小。于右側(cè)宮角與右卵巢上緣之間可見一圓形高回聲環(huán)，外環(huán)大小為1.4cm×1.3cm×1.0cm，內(nèi)環(huán)大小為1.1cm×1.1cm×1.0cm。內(nèi)可見似卵黃囊回聲，未見明顯胎芽回聲?；?zāi)騎T（+）。先行取出宮內(nèi)節(jié)育器。后行手術(shù)，術(shù)中見腹腔出血50mL，右輸卵管壺腹部增粗大小約3.1cm×3.0cm×2.2cm，未見破裂處。術(shù)中診斷：右輸卵管壺腹部妊娠（流產(chǎn)型），遂行右輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：輸卵管腔內(nèi)絨毛組織可見?；颊呋謴?fù)良好，住院7d后出院。

例2，女，40歲，筆者所在醫(yī)院職工，自訴停經(jīng)天數(shù)不詳、腹痛、尿TT（+），帶節(jié)育環(huán)10年，來行超聲檢查。彩超檢查示：子宮前位，宮體大小為4.9cm×4.6cm×4.5cm。后壁肌層回聲不均勻，后壁可見一低回聲小結(jié)節(jié)直徑0.8cm。子宮內(nèi)膜厚約1.0cm。宮內(nèi)可見一圓形節(jié)育環(huán)，位置正常。左卵巢大小為3.3cm×2.1cm，右卵巢大小為3.0cm×1.8cm。于右側(cè)宮角與右卵巢后緣之間可見一孕囊樣高回聲環(huán)，邊界稍模糊，外環(huán)大小為1.40cm×1.42cm×1.30cm，內(nèi)環(huán)大小為1.1cm×1.1cm×1.0cm，內(nèi)似見卵黃囊回聲。后行手術(shù)，術(shù)中見右輸卵管壺腹部與狹部交界處增粗直徑約2cm，傘端有活動出血。術(shù)中診斷：右輸卵管壺腹部與狹部交界處妊娠傘端流產(chǎn)，給予右輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示：輸卵管腔內(nèi)絨毛組織可見?；颊呋謴?fù)良好，7d后出院?；颊叱鲈汉髢蓚€月于月經(jīng)干凈后3d取出宮內(nèi)節(jié)育器。

2 討論

排卵后輸卵管傘部將卵細(xì)胞拾入輸卵管腔，12h后在輸卵管壺腹部近端與受精卵結(jié)合，受精卵進(jìn)行有絲分裂后，隨輸卵管蠕動和輸卵管上皮纖毛推動向?qū)m腔方向漂移，受精后4d，早期胚囊著床于宮腔。任何影響上述環(huán)節(jié)的因素，均可致著床受阻，導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生[1]。

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具，為我國育齡婦女的主要避孕措施，目前約70%婦女選用IUD作為避孕方法，占世界IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%。圓形宮內(nèi)節(jié)育環(huán)屬惰性宮內(nèi)節(jié)育器。由于金屬單環(huán)脫落率及帶器妊娠率高，1993年已停止生產(chǎn)及使用。宮內(nèi)節(jié)育器的避孕機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了。大量研究表明，IUD的抗生育作用主要是局部組織對異物的組織反應(yīng)而影響受精卵著床[2]。

宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會較大[3]，宮內(nèi)節(jié)育器居婦女宮外孕發(fā)病因素第2位（OR=3.123）[4]，放置IUD發(fā)生異位妊娠的危險性是未放置IUD的4.782倍[5]，可能因為宮內(nèi)節(jié)育器的干擾受精卵著床而使受精卵異位著床于輸卵管。宮內(nèi)節(jié)育器作為宮內(nèi)異物，干擾正常的免疫反應(yīng)，特別是帶微絲的節(jié)育器，是細(xì)菌易于逆行感染，導(dǎo)致宮頸炎，子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎和嚴(yán)重的盆腔炎。電鏡觀察宮內(nèi)節(jié)育器婦女的輸卵管黏膜，發(fā)現(xiàn)其纖毛細(xì)胞明顯減少，分泌細(xì)胞增多，且大量的白細(xì)胞浸潤，形成輸卵管炎為其發(fā)病機(jī)理；放置宮內(nèi)節(jié)育器可引起子宮輸卵管的異常收縮蠕動導(dǎo)致異位妊娠[6]。

另外奚杰[7]建議設(shè)置放置年限，資料顯示，原因不明的102例帶器妊娠患者，其中大數(shù)量的是金屬圓環(huán)和愛姆環(huán)。愛姆環(huán)避孕失敗的原因還有待于研究，但金屬圓環(huán)避孕失敗在放置年年限10年以上占原因不明者中的61.11%（26/36）。黃桂霞等[8-9]等提出帶器超過9年者妊娠者明顯增多。因此，建議不同環(huán)型設(shè)置放置年限。

筆者結(jié)合2例患者資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后認(rèn)為：2例均為圓形節(jié)育環(huán)，位置均正常。放置年限8～10年。雖然節(jié)育器位置正常，但節(jié)育器為淘汰使用類型、使用年限較長接近10年，而導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生。與上述文獻(xiàn)所述符合。此2例異位妊娠的發(fā)生與放置IUD有明顯相關(guān)性。因此帶器10年內(nèi)位置正常者也需更換新節(jié)育器以避免意外妊娠發(fā)生。

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