雍其川 田發(fā)蓮 王 玲
(解放軍第四醫(yī)院麻醉科,青海西寧 810007)
筆者所在醫(yī)院地處青海高原,所選阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者大都來(lái)自海拔3000m以上的草原牧區(qū),長(zhǎng)期的低氧環(huán)境,使患者在生理、病理方面都有很大的改變,對(duì)手術(shù)麻醉提出了很高的要求。現(xiàn)將2006年3月~2010年12月行手術(shù)治療的高原地區(qū)OSAS患者400例的麻醉處理分析報(bào)道如下。
400例患者,其中男340例,女60例;年齡5~15歲68例,16~50歲286例,51~65歲46例;體重25~120kg;ASAⅠ~Ⅲ級(jí)。有不同程度的高血壓和心電圖異常者116例,合并糖尿病28例,慢性支氣管炎56例。46例術(shù)前不吸氧SpO2<88%。340例行懸雍垂切除+腭咽弓成形術(shù)(UPPP),60例行扁桃體、腺樣體摘除術(shù)。所有患者均有5年以上高原生活史。
所有患者術(shù)前都經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的內(nèi)科治療,盡量改善心血管系統(tǒng)??垢哐獕核幱弥潦中g(shù)當(dāng)日,血糖控制在150~200mg/ dL左右,吸煙者禁煙兩周,給予抗感染治療,以適應(yīng)手術(shù)和麻醉需要。不合作小兒入室前給予氯胺酮5mg/kg肌注,睡著后進(jìn)入手術(shù)室。所有患者誘導(dǎo)前靜注阿托品0.015~0.020mg/kg,昂丹司瓊0.1mg/kg。地西泮0.15~0.20mg/kg,丙泊酚(廣東清遠(yuǎn)嘉博,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)3~4mg/kg,芬太尼0.002mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨(江蘇東英,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927)0.15~0.20mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)經(jīng)口彈簧管氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚0.08~0.10mg/(kg·min)微量泵靶控輸注,安氟醚間斷吸入,適時(shí)給予芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨靜注。使用麻醉機(jī)吸入純氧控制呼吸,潮氣量8~10mL/kg,呼吸頻率12~14次/min,呼末二氧化碳分壓(PetCO2)控制在35~40mmHg。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2等生命體征,40例患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,并硝酸甘油實(shí)施控制性降壓。根據(jù)患者情況和手術(shù)進(jìn)展,調(diào)整給藥速度和劑量。在手術(shù)結(jié)束前10~20min給予5~20mg地塞米松靜滴。停藥后使用肌松藥拮抗劑,如遇血壓增高、心率增快,及時(shí)給予艾司洛爾治療。待患者完全清醒并有吞咽或咳嗽反應(yīng)拔除氣管導(dǎo)管,帶靜脈止痛泵送入病房。
20例特肥胖患者需用纖維支氣管鏡插管,占所有病例的5.0%,其余患者均一次性插管成功。40例術(shù)中給予硝酸甘油實(shí)施控制性降壓,占所有病例的10.0%。其余患者術(shù)中HR、BP、SpO2等生命體征平穩(wěn)。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好,未見(jiàn)麻醉手術(shù)并發(fā)癥。
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可發(fā)生于成人和小孩,男女比約為6︰1。其形成原因主要有3個(gè)方面:(1)中樞方面的疾病引起;(2)阻塞性方面的疾病引起;(3)混合方面的疾病引起。
OSAS患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,術(shù)前多并存血流動(dòng)力學(xué)障礙,是缺血性腦血管病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。包括持續(xù)性的高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[1]。OSAS患者圍術(shù)期死亡多因麻醉誘導(dǎo)和拔管期處理不當(dāng)[2],國(guó)外曾報(bào)道施行UPPP死亡16例,國(guó)內(nèi)近年也多有死亡報(bào)告[3]。高原地區(qū)高寒缺氧,患者術(shù)前一般存在低氧血癥,對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性提出了很高的要求,因此術(shù)前氧療、減肥、肺功能的鍛煉及呼吸道預(yù)處理尤為重要。要充分考慮困難插管可能性,口咽通氣導(dǎo)管、插管鉗、各種喉鏡和支纖鏡備用。對(duì)經(jīng)鼻腔插管者,應(yīng)備呋麻液、石蠟油;清醒插管者要備好局麻藥等,此外還應(yīng)備好一定的特殊藥品。誘導(dǎo)用藥力求效果完善,動(dòng)作輕柔,導(dǎo)管插入深度要足夠,口腔插管時(shí)要達(dá)到23~24cm,雙肺聽(tīng)診一定要到位,注意導(dǎo)管的保護(hù)和固定,隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度,防止導(dǎo)管脫出,供氧障礙,出現(xiàn)麻醉意外。手術(shù)出血一定要止血徹底,誘導(dǎo)前用足量昂丹司瓊和阿托品保持口咽腔盡量干燥。拔管前一定要反復(fù)吸盡口、咽部的分泌物和血液,避免誤吸和氣道堵塞情況的發(fā)生,待患者完全清醒,肌張力基本恢復(fù),呼吸功能恢復(fù)良好才能拔管[4]。激素在拔管前分次用,可防止喉頭水腫、氣管、支氣管痙攣(吸痰時(shí)既要吸干凈,又要盡量減少刺激)。為更好的暴露術(shù)野,防止血壓升高和心率增快,控制出血,術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況酌情使用硝酸甘油和艾司洛爾,實(shí)行控制性降壓,以維持生命體征的穩(wěn)定,防止腦血管意外的發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,防止再度出血,及時(shí)解除呼吸道梗阻。
OSAS加病態(tài)肥胖患者,有極高的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),其本身就是困難氣道,同時(shí)又常常伴有低氧血癥和呼吸中樞敏感性降低等呼吸紊亂問(wèn)題,合并有循環(huán)方面的異常等,處理該類(lèi)患者的麻醉時(shí)要慎之又慎[5]。術(shù)前全面進(jìn)行評(píng)估,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)管理、嚴(yán)格拔管指征,術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。防止呼吸循環(huán)并發(fā)癥,解除氣道梗阻,加強(qiáng)氣道管理尤為重要。
[1] Gibson GJ.Obstructive sleep apnoea syndrome:underestimated and undertreated[J].British Medical Bulletin,2005,72:49-65.
[2] 劉洪英,蔡曉嵐,王娟,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者手術(shù)治療的麻醉研究[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,18(3):133-136.
[3] 黃曉愨,李萬(wàn)輝,呂志剛,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征行全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,32(2):199-200.
[4] 葉海蓉,尤新民.睡眠呼吸暫停綜合征病人的麻醉[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1998,19:43.
[5] 莊心良,曾因明,陳伯欒.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1185.