顱腦外傷致腦性耗鹽綜合征21例分析

李 強(qiáng)

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北衡水053000）

腦性耗鹽綜合征（CSWS）是指在顱腦疾病過程中，腎臟不能保存鈉而導(dǎo)致進(jìn)行性鈉自尿中大量流失，并帶走過多的水分，出現(xiàn)低鈉血癥、高尿鈉以及低血容量的一組綜合征。筆者所在科室2006年1月～2009年12月收治21例顱腦創(chuàng)傷合并腦性耗鹽綜合征患者?，F(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年12月筆者所在科室共收治顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦性耗鹽綜合征患者21例，均出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中男17例，女4例；閉合性顱腦損傷14例，內(nèi)開放性顱腦損傷（顱底骨折合并顱內(nèi)積氣或合并腦脊液耳漏、鼻漏）7例；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分），9～12分6例，3～8分15例；保守治療8例，開顱手術(shù)治療13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

在清醒患者中，患者會(huì)出現(xiàn)無力、興奮、頭痛、抽搐等癥狀，重癥患者除原發(fā)性疾病的癥狀、體征外，還會(huì)出現(xiàn)清醒時(shí)間延后，臨床癥狀與影像學(xué)資料不符。查體會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)容積減少的癥狀：煩渴、體重銳減、排尿次數(shù)減少、心動(dòng)過速，皮膚、黏膜干燥、囟門凹陷等。癥狀的嚴(yán)重程度取決于血漿鈉離子濃度降低的程度和速度。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

最重要的實(shí)驗(yàn)室檢查是血電解質(zhì)，尤其是血鈉、尿鈉和血漿滲透壓的測(cè)定。21例顱腦外傷致腦性耗鹽綜合征患者中，115mmol/L＜血清鈉離子濃度＜130mmol/L；尿鈉濃度均＞50mmol/L，且24h尿鈉總量＞140mmol；血清尿酸正常范圍；腎小球?yàn)V過尿酸鹽的百分比（FEUA）＞10%，且在低鈉血癥糾正后，患者的FEUA仍高于正常值。

1.4 治療方法

積極減輕腦水腫、促醒、預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及深靜脈血栓形成等原發(fā)病治療的同時(shí)，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素治療，充分補(bǔ)鈉、補(bǔ)水，糾正低鈉血癥及低血容量。因CSWS患者一般血清鈉系中重度低鈉，故筆者臨床中均給予了高滲鹽的補(bǔ)充，市售10%氯化鈉配制成3%～5%氯化鈉，緩慢靜點(diǎn)，間或胃腸道補(bǔ)充氯化鈉。醋酸氟氫可的松0.05～0.2mg/L口服或0.2mg靜脈注射。低血容量的患者補(bǔ)充失水，糾正低顱壓。

2 結(jié)果

在該組21例患者中2例因原發(fā)病較重或合并感染死亡，6例3～7d內(nèi)糾正，12例8～15d內(nèi)糾正，1例35d后好轉(zhuǎn)，無因低鈉血癥造成嚴(yán)重后果病例。

3 討論

臨床上血清鈉離子濃度低于135mmol/L稱為低鈉血癥，本質(zhì)上是水分?jǐn)z入超過腎臟對(duì)水的排泄，而鈉缺乏是指機(jī)體總鈉減少，鈉缺乏可以引起低鈉血癥，但低鈉血癥不一定為鈉缺乏。低鈉血癥中，CSWS一般外傷多見，現(xiàn)在一般認(rèn)為多是血漿心房鈉尿肽（心鈉素，ANP）異常增高引起，尿鈉排泄增高，血漿ANP與鈉平衡負(fù)相關(guān)。是真正的體內(nèi)缺鈉。臨床特征為低鈉血癥，容積收縮和高尿鈉（＞50mmol/L）三聯(lián)征[1]。

CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：低鈉血癥，在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下出現(xiàn)血鈉＜130mmol/L；血容量＜70ml/kg體重；尿鈉＞20mmol/L或＞80mmol/24h；血漿ANP增高；肝、腎、甲狀腺和腎上腺功能正常。

積極治療原發(fā)病的同時(shí)，在該組患者治療低鈉血癥的方法上，因CSWS系真正的體內(nèi)缺鈉，故均補(bǔ)充了高滲鹽。需要特別提出的是，腦性耗鹽綜合征患者，如果低鈉血癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)有有機(jī)溶劑流入細(xì)胞內(nèi)代償滲透壓的降低，迅速糾正特別是血鈉提升速度大于12mmol/L的時(shí)候容易引起神經(jīng)脫髓鞘病變，造成很嚴(yán)重的后果。因此應(yīng)緩慢糾正低鈉，在治療過程中，電解質(zhì)的檢測(cè)應(yīng)每天或2小時(shí)1次，避免因糾正過快引起的中樞神經(jīng)脫髓鞘。同時(shí)應(yīng)積極擴(kuò)容，糾正低血容量，因CSWS的低血容量不但會(huì)引起直立性低血壓或心動(dòng)過速，還會(huì)造成顱內(nèi)灌注壓的降低，使本來已經(jīng)受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng) 雪上加霜。

CSWS為腦外傷后引起低鈉血癥的主要原因，多出現(xiàn)在有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，發(fā)生在傷后3～10d，如果不正確診斷和積極治療，不但會(huì)使原發(fā)病加重，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命。在顱腦損傷患者患者中，因鈉鹽攝入不足、內(nèi)分泌異常、大量脫水等均可造成低鈉血癥，而不同原因的低鈉血癥在治療上有些是相互矛盾的。在筆者所在科室治療的該組21例患者中，重點(diǎn)與抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）相鑒別，因二者的治療有著很大的不同。二者的本質(zhì)區(qū)別為細(xì)胞外液容量的變化：CSWS細(xì)胞外液容量降低，而SIADH則增加[3-4]。SIADH需要限制水的攝入，而CSWS是補(bǔ)液，糾正低血容量。該組患者中，除因原發(fā)病較重或合并感染死亡的2例患者外，其余的患者均低鈉血癥糾正順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

[1]趙繼宗. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：252.

[2] 張?zhí)靽?guó)，朱東，李付光，等. 顱腦損傷后腦性耗鹽綜合征的臨床分析[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，19（2）：194-196.

[3] 李玉金，閆玉章，李嚴(yán)風(fēng)，等. 顱腦創(chuàng)傷并發(fā)低鈉血癥235例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（11）：1056.

[4] 徐亞東. 9例顱腦外傷性腦性鹽耗綜合征的臨床分析[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2008（8）：17.