78例老年性腹股溝嵌頓性疝的治療研究

鄧祖方

（四川省大英縣中醫(yī)院外科，四川大英 629300）

老年性腹股溝嵌頓性疝是普通外科常見急腹癥之一，需立即手術(shù)，以防止腸管壞死。筆者所在醫(yī)院普外科2006年3月～2010年3月收治的老年性腹股溝嵌頓疝患者78例，采用局麻下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例患者，男75例，女3例。年齡60～86歲，平均76歲，＞65歲的67例（86%），60～65歲的11例（14%）。75例男性均為腹股溝斜疝，其中：原發(fā)性疝67例，復(fù)發(fā)性疝8例；左側(cè)32例，右側(cè)43例。3例女性為股疝。嵌頓的時(shí)間：8～62h，平均49h。疝病史：最長(zhǎng)的45年，最短的12年。

1.2 合并癥

76例患者均伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病、慢性前列腺增生、習(xí)慣性便秘及不同程度的骨質(zhì)增生等疾病。

1.3 材料

分別采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的mesh prefixpulg和北京天助暢運(yùn)有限公司生產(chǎn)的善釋補(bǔ)片。這類產(chǎn)品以聚丙烯單絲編織而成，能迅速與組織粘合固定，具有良好的組織相容性，白細(xì)胞可以自由通過，具有抗感染能力強(qiáng)，排異反應(yīng)少等特點(diǎn)[1]。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 常規(guī)檢查及治療 78例患者術(shù)前常規(guī)行心電圖、胸片、血、尿常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、電解質(zhì)等檢查，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，應(yīng)用抗生素等治療。

1.4.2 麻醉 78例患者全部采用0.5%利多卡因，分層局部麻醉（每例用0.5%利多卡因60～80mL）。先在髂前上棘內(nèi)上方二橫指作一個(gè)皮丘，上至內(nèi)環(huán)口上2cm，下至恥骨結(jié)節(jié)，依次浸潤(rùn)腹壁各層。形成一菱形阻滯區(qū)域。切開腹外斜肌腱后，阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)。游離精索，找到疝囊，并局部浸潤(rùn)麻醉疝囊腹膜。

1.4.3 腹股溝斜疝常規(guī)切口 依次切開腹壁各層，打開疝囊，剪斷疝環(huán)，仔細(xì)觀察疝內(nèi)容物，證實(shí)其無壞死后，回納腹腔（本組有2例患者發(fā)生腸壞死，行腸切除腸吻合）。吸凈疝液，將已游離的精索以紗布條或者阿利氏鉗固定保護(hù)；分離疝囊，疝囊較大時(shí)，橫斷疝囊，分離至疝囊頸肩部以上，游離腹膜前間隙，重建疝囊；疝囊與網(wǎng)塞頂端縫合一針，常規(guī)經(jīng)內(nèi)環(huán)口植入網(wǎng)塞，展平外瓣于腹膜前間隙，內(nèi)花瓣與腹橫筋膜縫合5～6針，若內(nèi)環(huán)口過大，可將其閉合1～2針。放置平片，其橢園部超過恥骨結(jié)節(jié)2cm，并固定1～2針，其尾部開孔套在精索出內(nèi)環(huán)口處，裂口縫合1～2針，以精索無卡壓為宜，鋪平補(bǔ)片，上方固定3～4針于聯(lián)合腱，若壓迫髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)時(shí)，可將平片剪一小口，以免術(shù)后疼痛。下方固定于陷凹韌帶或者腹股溝韌帶3～4針?？晌站€連續(xù)縫合腹外斜肌腱。皮膚作皮內(nèi)縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用沙袋壓迫切口12h，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。

2 結(jié)果

嵌頓的內(nèi)容物：46例為小腸；16例為網(wǎng)膜；8例為小腸并網(wǎng)膜；6例為回盲部；2例為結(jié)腸。其中小腸壞死2例行腸切除吻合；網(wǎng)膜壞死8例，行網(wǎng)膜切除。并一期作無張力疝修補(bǔ)術(shù)。疝囊內(nèi)均有滲液，70例為清涼黃色，8例為暗紅色，用干紗布吸凈，甲硝唑液沖洗。8例陰囊安置橡皮引流。78例手術(shù)全部成功。手術(shù)時(shí)間40～50min；切口無明顯疼痛；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間2～12h；住院時(shí)間4～5d；1周恢復(fù)正常活動(dòng)。并發(fā)癥：傷口硬結(jié)3例，陰囊積液1例，隨訪1～5年無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是普通外科的一種常見、多發(fā)病。老年人由于高齡生理因素；長(zhǎng)期排便、排尿困難；長(zhǎng)期慢性咳嗽；長(zhǎng)期吸煙；營(yíng)養(yǎng)不良，維生素缺乏；過度體力勞動(dòng)與運(yùn)動(dòng)使腹內(nèi)壓增加，脂肪組織減少；膠原纖維代謝失衡，腹股溝區(qū)變薄等因素[2-3]，其發(fā)病率高達(dá)11.5‰[4]，從而降低老年人的生活質(zhì)量。老年人腹股溝嵌頓性疝也是常見的急腹癥之一，需要急診手術(shù)治療，由于多數(shù)并存心、肺、腦、血管、前列腺等多系統(tǒng)慢性疾病，增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。

麻醉的選擇至關(guān)重要，傳統(tǒng)的麻醉方法常采用椎管內(nèi)麻醉或者全麻，這些麻醉方法對(duì)技術(shù)及條件要求高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)干擾大；全麻后肌肉松弛，不便尋找疝囊，影響?zhàn)薜蔫b別診斷，且嵌頓腸管突然還納腹腔，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。局麻的優(yōu)點(diǎn)有：（1）手術(shù)區(qū)域就在麻醉范圍內(nèi)；（2）患者處于清醒狀態(tài)，不干擾呼吸循環(huán)功能；（3）簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)；（4）無椎管內(nèi)麻醉或者全麻的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，如肺炎、尿潴留、肺不張、麻醉后頭痛、血管栓塞等；（5）術(shù)中尋找疝囊方便。局麻已成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選麻醉方法。本組78例老年性腹股溝嵌頓性疝，全部在局麻下完成，患者始終處于清醒狀態(tài)，無任何并發(fā)癥。麻醉中應(yīng)注意：（1）穿刺疝囊頸部不要太深，以免刺穿嵌頓腸管；（2）麻醉順序先皮內(nèi)后皮下逐層進(jìn)行；（3）重要神經(jīng)及疝囊腹膜單獨(dú)阻滯。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法一般以松解嵌頓為主要目的，若無污染，則以高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)。由于不同結(jié)構(gòu)的組織強(qiáng)行縫和局部張力高，且嵌頓疝的患者局部組織水腫，不能形成真正的愈和。復(fù)發(fā)率達(dá)10%～20%[6]。1989年Lichtenstein提出“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”，并得到普通外科學(xué)界的大力推崇。無張力疝修補(bǔ)術(shù)，也適用于大多數(shù)老年腹股溝嵌頓性疝患者，本組78例患者全部采用局麻下無張力修補(bǔ)術(shù)完成，全部治愈。術(shù)中注意：（1）嚴(yán)格無菌操作保護(hù)切口不受污染；（2）甲硝唑液反復(fù)沖洗切口；（3）較大的疝囊中部橫斷，遠(yuǎn)端曠置，減少剝離面，并應(yīng)徹底止血；（4）正確判斷腸管活力是非常重要的。在解除嵌頓的情況下，應(yīng)仔細(xì)觀察嵌頓腸管的顏色、光澤、蠕動(dòng)及腸系膜血管搏動(dòng)情況，若腸管顏色由青紫變紅潤(rùn)，表面光滑有光澤，能蠕動(dòng)，腸管有一定的硬度，系膜血管搏動(dòng)好，則嵌頓腸管具有良好活力，可以送回腹腔；若腸管顏色無改善、暗無光澤、無蠕動(dòng)、軟無彈性，系膜血管無搏動(dòng)，則此段腸管已無活力，應(yīng)作腸切除腸吻合。若介于兩者之間，可用熱生理鹽水熱敷5～10min，好轉(zhuǎn)后還納腹腔，切忌將生機(jī)不明的腸管勉強(qiáng)送回腹腔。本組78例患者，有2例腸壞死，在家屬同意及理解的前提下，保護(hù)好切口免受污染，行腸切除腸吻合，術(shù)后恢復(fù)快，隨訪5年無復(fù)發(fā)。有學(xué)者主張，將懷疑腸壞死的壓迫環(huán)套入遠(yuǎn)端正常腸管內(nèi)，并將套入部與鞘部腸管的漿膜作間斷的致密縫合[7]，可以避免腸切除的污染；（5）為防止術(shù)后疼痛，將平片作小切口，讓髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)穿過平片即可。本組78例無一例術(shù)后疼痛；（6）滲液多時(shí)，經(jīng)陰囊安置引流；（7）常規(guī)用沙袋壓迫切口12～24h。

綜上所述，局麻下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年人腹股溝嵌頓性疝，特別是有多種伴發(fā)疾病的患者，可經(jīng)最小的風(fēng)險(xiǎn)，用最小的創(chuàng)傷，達(dá)到理想的治療效果，這是治療老年人腹股溝嵌頓性疝的一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效、理想的方法。

[1] 謝岳林. 聚丙稀網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)學(xué)，2002；2⑴：19.

[2] 章立，楊斌，陳雙. 降鈣素基因相關(guān)多肽與先天性腹股溝斜疝發(fā)病因素的研究進(jìn)展[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（1）：83-87.

[3] 陳雙，朱亮民，傅玉如. 成人腹股溝區(qū)腹橫筋膜膠原含量變化與腹股溝疝發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)系[J]. 外科理論與實(shí)踐，2002，7（6）：423-425.

[4] 吳慧萍，徐子平. 腹股溝嵌頓疝無張力修補(bǔ)的治療體會(huì)（附91例報(bào)告） [J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（4）：41.

[5] 黃潔夫. 腹部外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：685.

[6] 吳肈漢. 無張力疝修補(bǔ)術(shù)-疝修補(bǔ)術(shù)的新趨勢(shì)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：65.

[7] 張啟瑜. 錢禮腹部外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：30.